2010 yılında yürürlüğe giren Ekonomik Bakım Yasası, sağlık sigortası kapsamı için geçerli olan düzenlemelerde köklü değişiklikler yaptı. Bu değişikliklerden biri, sigorta şirketlerinin idari harcamalar yerine kayıtlı kişilerin tıbbi giderleri için harcamak zorunda oldukları prim yüzdesini düzenleyen bir kuraldı.
Alfred Gescheidt / Getty ImagesACA'dan önce, sigorta şirketleri kendi kurallarını belirleyebiliyordu. Eyalet sigorta komisyoncuları, sigortacıların önerdiği prim gerekçesini inceleyecek ve eyaletler kendi asgari standartlarını belirleyebilse de, inceleme süreci her zaman güçlü olmadı. Ve bir sigortacının özellikle yüksek idari giderleri varsa, düzenleyiciler veya tüketiciler için rücu yolunda pek bir şey yoktu.
Ancak ACA, sigortacıların idari maliyetler için harcayabilecekleri maksimum prim yüzdesini belirten bir tıbbi kayıp oranı (MLR) şartı getirdi. Sigortacılar bu limiti aşarsa, üyelerine indirim göndermek zorundadırlar.
Büyük grup pazarında, sigortacılar primlerinin en az% 85'ini tıbbi maliyetlere ve sağlık hizmetleri kalitesinin iyileştirilmesine harcamak zorundadır. Bireysel ve küçük grup pazarlarında eşik% 80'dir. Böylelikle sigortacılar hasar gelirlerinin en fazla% 15 veya% 20'sini idari maliyetler için harcayabilirler (planın büyük grup pazarında veya bireysel ve küçük grup pazarlarında satılmasına bağlı olarak;% 85 minimum tıbbi kayıp oranı şartı olduğunu unutmayın. Medicare Advantage pazarı için de geçerlidir, ancak uygulama kuralları bu planlar için farklıdır) ve sigortacının topladığı prim dolarının geri kalanı, tıbbi talepler ve hastaların sağlık hizmeti kalitesini artıran şeyler için harcanmalıdır. [MLR uygulamasının ilk yıllarında, bazı eyaletler daha az katı MLR gereksinimleri belirleme konusunda federal izin aldı, ancak bunların tümü aşamalı olarak kaldırıldı. Eyaletler daha yüksek MLR standartları belirleme özgürlüğüne sahiptir; Massachusetts'te, örneğin, bireysel ve küçük grup pazarındaki sigortacıların en az% 88'lik MLR'lere sahip olmaları ve New York'ta en az% 82'lik MLR'lere sahip olmaları gerekir]
"Büyük grup" genellikle 50'den fazla çalışanı olan işverenlere satılan sigorta poliçelerini ifade eder. Ancak California, Colorado, New York ve Vermont'ta, büyük grup planları 100'den fazla çalışanı olan işverenlere satılıyor, çünkü bu eyaletlerdeki küçük grup pazarı 100'e kadar çalışanı olan işverenleri içeriyor.
ACA'dan Önce Sigortacıların MLR'leri Neydi?
ACA'nın MLR kuralları 2011'de yürürlüğe girdi. Bundan önce, sigortacıların neredeyse üçte ikisi aslında üyelerinin primlerinin çoğunu tıbbi tazminat taleplerine harcıyordu, ancak bunları ele almak için bir mekanizma yoktu. eyaletler kendi kurallarını empoze etmedikçe değildi.
Ve bir pazardan diğerine önemli ölçüde değişiklik gösterdi. Bir Devlet Sorumluluk Bürosu analizine göre, büyük grup sigortacılarının% 77'si ve küçük grup sigortacılarının% 70'i 2010'da yeni MLR yönergelerini çoktan karşılıyordu (yürürlüğe girmeden önce), ancak bireysel piyasa sigortacılarının yalnızca% 43'ü harcama yapıyordu O yıl tıbbi maliyetlerde prim gelirinin% 80'i. Ve CMS verilerine göre, 2010 yılında bireysel piyasa sigortası kapsamına sahip kişilerin% 20'den fazlası, prim gelirinin en az% 30'unu idari giderlere ve % 50'ye varan bazı aşırı durumlar.
Burada, Amerikalıların yalnızca yaklaşık% 6'sının bireysel pazarda kapsama alanı varken,% 49'unun büyük ve küçük işverenler dahil olmak üzere işveren sponsorluğundaki pazarda kapsama alanına sahip olduğunu belirtmek önemlidir.
Sigortacı her bir plan satın alımıyla daha fazla hayatı kapsayabildiğinde, idari maliyetler her zaman daha düşük olmuştur. Bu nedenle MLR gereksinimleri, büyük grup sigortacıları için küçük grup ve bireysel piyasa sigortacılarına göre daha katıdır.
MLR Kuralları Nasıl Uygulanır?
ACA'nın MLR kuralları, büyükanne ve büyükbaba planları dahil olmak üzere bireysel, küçük grup ve büyük grup pazarlarındaki tüm tam sigortalı planlar için geçerlidir. Ancak, kendi kendine sigortalı planlar için geçerli değildir (işveren ne kadar büyükse, çalışanları için teminat satın almak yerine kendi kendini sigorta ettirme olasılığı o kadar yüksektir; İşveren sponsorluğundaki sigortalı tüm işçilerin% 61'i kendi kendine sigortalı kapsamındadır. planları).
Sigortacılar, her yıl 31 Temmuz'a kadar, önceki yıla ait geçerli gelir ve gider verileriyle CMS'ye rapor verirler. Sigortacılar, büyük grup primlerinin en az% 85'ini tıbbi bakım ve kalite iyileştirmeleri için ve küçük grup ve bireysel pazar primlerinin% 80'ini tıbbi bakım ve kalite iyileştirmeleri için harcadıklarında MLR gereksinimlerini karşılamış kabul edilir.
Bu hedefleri karşılamayan sigortacılar, poliçe sahiplerine, esasen çok yüksek olan primler için neyin geri ödenmesi gerektiğini iade etmek zorundadır. MLR gereklilikleri 2011'de yürürlüğe girdi ve ilk indirim kontrolleri 2012'de gönderildi. 2014'ten beri, indirim tutarları, önceki yılın MLR'sinden ziyade, sigortacının üç yıllık ortalama MLR'sine dayanıyor.
HHS, MLR verilerini bildirmeyen veya indirim gerekliliklerine uymayan sigortacılara parasal cezalar uygulayabilir.
İadeleri Kim Alır?
2019'da yaklaşık 9 milyon kişi (ya doğrudan sigorta şirketlerinden ya da işverenlerinden geçerek) MLR iadesi aldı ve toplamı 1,37 milyar dolardan fazla. Bu çok fazla para ve çok fazla insan, ancak yine de ABD nüfusunun% 3'ü, bu nedenle çoğu insan MLR indirimi almıyor.
Ancak 2019'da gönderilen toplam MLR iadesi miktarı, şimdiye kadarki en yüksek miktardı ve bir önceki yıl tüketicilere gönderilen toplam indirim miktarının neredeyse iki katı idi. 2019 indirimleri büyük ölçüde, 2017'de ve 2018'de bu pazar için primler önemli ölçüde arttıktan sonra, kendi sağlık sigortasını (toplam ABD nüfusunun küçük bir kısmı) satın alan kişilere yapılan indirimlerle yönlendirildi. Bireysel pazar için büyük genel MLR indirimleri, indirimler 2019'da yalnızca yaklaşık 3,7 milyon bireysel pazara kayıtlı kişiye gönderildi; bu, 2018 itibariyle bireysel pazar planlarına kaydolan toplam kişi sayısının dörtte birinden daha azdı.
Elbette, ACA'nın MLR kuralları yalnızca tam sigortalı işveren sponsorluğundaki planlar ve bireysel pazar planları için geçerlidir. Kendi sigortalı grup planlarına veya nüfusun büyük bir bölümünü kapsayan Medicare ve Medicaid'e uygulanmazlar (ancak Medicare Advantage ve Part D planları ve Medicaid tarafından yönetilen bakım planları için ayrı MLR kuralları vardır).
Ancak, ACA'nın MLR kurallarına tabi olan sağlık planları arasında bile çoğu uyumludur ve indirim çekleri göndermek zorunda değildir. Ve uyumluluk zaman içinde gelişti. Bireysel pazar sağlık sigortasına sahip kişilerin% 95'i, 2016'da MLR gereksinimlerini karşılayan planların kapsamındaydı (2011'de üyelerin sadece% 62'sinin aksine). Büyük grup pazarında, kayıtlı kişilerin% 96'sı 2016'da MLR kurallarını karşılayan planlardaydı ve küçük grup pazarında, kayıtlı kişilerin% 90'ı 2016 yılına kadar MLR uyumlu planlar kapsamındaydı.
MLR indirimleri, sigortacının her bir pazar segmentindeki (büyük grup ve bireysel / küçük grup) tüm iş bloğunu temel alır. Yani yüzde kaçınınsizinprimler harcandısizintıbbi maliyetler veya işveren grubunuzun toplam primlerinin grubun toplam tıbbi maliyetlerine harcanan yüzdesi.Önemli olan, sigortacının tüm üyelerinin primleri birleştirildiğinde ve sigortacının tıbbi maliyetler ve kalite iyileştirmeleri için harcadığı toplam tutarla karşılaştırılan toplamdır.
Açıkçası, MLR'ye daha bireysel bir düzeyde bakmak işe yaramaz, çünkü tüm yıl sağlıklı kalan bir kişi, birkaç bin dolar prim karşılığında sadece birkaç yüz dolar talep edebilirken, çok hasta bir kişi aynı birkaç bin dolarlık prime karşılık milyonlarca dolarlık tazminat talebine sahip olabilir. Sigortanın tüm amacı, herkesin riskini büyük bir sigortacı popülasyonunda bir araya toplamaktır, bu nedenle MLR kuralları da böyle işler.
Bireysel piyasada, MLR gereksinimlerini karşılamayan sigortacılar doğrudan her poliçe hamiline indirim çekleri gönderir veya indirimleri alacak, böylece gelecekteki primleri mahsup ederler. Ancak işveren sponsorluğundaki pazarda (büyük grup ve küçük grup), sigortacı indirim çekini işverene gönderir. Oradan, işveren kayıtlı kişilere nakit dağıtabilir veya indirimi gelecekteki primleri azaltmak veya çalışanlara sağlanan faydaları iyileştirmek için kullanabilir.
MLR indirimleri genellikle vergilendirilmez, ancak bunların olduğu bazı durumlar vardır (serbest meslek sahiplerinin primlerini vergi beyannamelerinden düşürdüğü durumlar dahil). IRS, MLR indirimlerinin vergilendirilebilirliğini birkaç örnek senaryo ile burada açıklamaktadır.
İadeler Ne Kadar?
Sigortacıların primlerini doğru boyutlandırmada daha iyi hale gelmesiyle, 2012'de bir milyar doların üzerinde bir fiyatla başladıktan sonra (sigortacıların 2011 verilerine göre), önümüzdeki birkaç yıl için toplam iadeler çok daha düşüktü. Ancak 2018'de gönderilen iadeler, 2011'den bu yana herhangi bir yılda olduğundan daha fazlaydı ve 2019'da gönderilen iadeler hiç olmadığı kadar büyüktü ve toplamda 1,37 milyar doları aştı.
CMS, her yıl, indirim alan her eyaletteki haneler için toplam indirim tutarlarını ve ortalama indirimleri gösteren verileri yayınlar. İlk sekiz yılda, MLR indirimleri tüketicilere 5 milyar dolardan fazla iade etti:
- 2011 için 1,1 milyar dolar (2012'de gönderilen iadeler)
- 2012'de 519 milyon dolar (2013'te gönderilen iadeler)
- 2013'te 333 milyon dolar (2014'te gönderilen iadeler)
- 2014'te 469 milyon dolar (2015'te gönderilen iadeler)
- 2015'te 397 milyon dolar (2016'da gönderilen iadeler)
- 2016'da 447 milyon dolar (2017'de gönderilen iadeler)
- 2017'de 707 milyon dolar (2018'de gönderilen iadeler)
- 2018'de 1,37 milyar dolar (2019'da gönderilen iadeler)
- Para iadelerinin 2019'da her zamankinden daha fazla olması bekleniyor.
2019'da, MLR indirimi alan ortalama bir kişi 154 dolar aldı, ancak bu, bir eyaletten diğerine ve bir pazardan diğerine önemli ölçüde farklılık gösterdi. Kansas'ta 2019'da indirim alan insanlar her biri ortalama 1.000 dolardan fazla alırken, yedi eyaletteki insanlar hiçbir indirim almadı çünkü bu eyaletlerdeki tüm sigortacılar MLR gerekliliklerini karşıladı.
Sigortacılar, gelecek yıl için primlerinin ne olması gerektiğini belirlemek için her yıl birkaç ay harcarlar ve önerilen bu oranlar eyalet ve federal aktüerler tarafından iki kez kontrol edilir. Ancak sağlıkla ilgili iddialar bir yıldan diğerine önemli ölçüde dalgalanabilir ve sigorta şirketlerinin kullandığı tahminler her zaman doğru olmaz. Bu nedenle, MLR indirimleri, sigortacıların primlerin% 80'ini (veya büyük grup pazarında% 85'ini) tıbbi maliyetler ve kalite iyileştirmeleri için harcamak zorunda kalmamaları durumunda bir arka durdurucu görevi görür.
Örneğin, 2017 yılında, sigortacılar 2018 için bireysel pazar için oranlar belirlerken, Trump yönetiminin maliyet paylaşım indirimleri (CSR) için federal fon sağlamaya devam edip etmeyeceği konusunda önemli bir belirsizlik vardı. Nihayetinde, İdare bu fonu sonlandırdı, ancak bu karar, açık kayıt başlamadan sadece birkaç hafta önce geldi ve çoğu eyalette oranlar zaten belirlenmişti. Sigortacılar, açık kayıttan önceki günlerde oranlarını ayarlamak için birçok durumda karıştırdılar, ancak birçok eyalet, sigortacılara oranlarını CSR finansmanının sonlandırılacağı varsayımına dayandırmalarını tavsiye etmişti, aksi takdirde daha düşük yedekleme oranları uygulanacaktı. Durum böyle olmuyor.
Ancak Louisiana'da, düzenleyiciler Eylül 2017'de (CSR finansmanının federal hükümet tarafından kaldırılmasından bir ay önce) eyaletteki sigortacıların CSR finansmanının sona ereceği varsayımına dayanarak oranlar sunduğunu ve ayarlama yapmak için herhangi bir yedek plan bulunmadığını belirttiler. federal hükümet sigortacılara KSS finansmanı sağlamaya devam etmeye karar verirse bu oranlar. Bunun yerine, eyalet MLR kurallarının daha sonra bunu çözmek için kullanılacağını açıkladı; kayıtlı kişiler, CSR için çifte finansmana sahip olurlarsa (daha yüksek primler ve doğrudan federal finansman yoluyla) 2019'da başlayan indirimler alıyor.
Sonuçta, KSS finansmanı gerçekten ortadan kalktığı için bu gerçekleşmedi. Ancak Louisiana'nın duruma yaklaşımı, MLR kurallarının, taleplerin prim geliriyle karşılaştırılmasının nasıl sonuçlanacağının belirsiz olduğu durumlarda tüketicilerin nihai olarak korunmasını sağlamak için nasıl kullanılabileceğinin bir örneğidir.
CMS, Sigortacıların 2020'nin Başlarında MLR İadesi Göndermesine İzin Veriyor
Federal hükümet, COVID-19 salgınının sağlık sigortası ve sağlık hizmetlerine erişim üzerindeki etkisini ele almak için çok sayıda adım attı. Bunların arasında, Haziran 2020'de Medicare ve Medicaid Hizmetleri Merkezleri tarafından yayınlanan ve sigortacıların MLR indirim tutarlarını tahmin etme ve bunları 2020'de normalden daha erken tüketicilere gönderme esnekliğine sahip olduğunu açıklayan kılavuz da yer alıyor.
Normal kurallar altında, MLR indirimleri ya Eylül sonunda toplu olarak gönderilir ya da Eylül sonundan sonra ödenmesi gereken gelecek primlere alacaklandırılır. Ancak 2020'de sigortacılar bunun yerine ne kadar borçlanacaklarını tahmin etmeyi seçebilir ve bu paranın bir kısmını veya tamamını Eylül ayından önce üyelere gönderebilir veya poliçe sahiplerinin teminatları için ödemek zorunda oldukları tutarları azaltmak için prime kredilendirebilirler. Sigortacılar ve federal hükümet, yılın ilerleyen dönemlerinde MLR indirimlerinin kesin tutarlarını tam olarak uzlaştırmaya devam edeceklerdir, ancak bu esneklik, insanların sigortalarını korumaya devam etmelerine yardımcı olmak için insanlara mümkün olan en kısa sürede para veya prim kredisi sağlamak için tasarlanmıştır. Pandemi sırasında yürürlükte.
2020'de gönderilen MLR indirimlerinin özellikle büyük olması dikkat çekicidir ve bu, erken ödemeleri özellikle bunları alan kişiler için faydalı hale getirebilir.
Demokratların Sağlık Reformu Önerileri MLR Kurallarını Nasıl Değiştirir?
Mart 2018'de Senatör Elizabeth Warren (D, Massachusetts), tüketiciler için sağlık sigortası kapsamını stabilize etmeyi ve korumayı amaçlayan Tüketici Sağlık Sigortası Koruma Yasasını tanıttı. Mevzuatın ilk bölümü, bireysel ve küçük grup pazarı için MLR gereksinimlerinin% 85'e çıkarılması ve mevcut büyük grup gereksinimlerine uygun hale getirilmesi çağrısında bulundu.
Bu yasaya, aralarında Maggie Hassan (New Hampshire), Bernie Sanders (Vermont), Kamala Harris (California), Tammy Baldwin (Wisconsin) ve Kirsten Gillibrand (New York) dahil olmak üzere, birkaç önde gelen Senato Demokrat tarafından ortak sponsorluk sağlanmıştır. Warren, 2020 başkanlık yarışına giriyor. Ancak Warren'ın Tüketici Sağlık Sigortası Koruma Yasası 2018'de Senato'da ilgi görmedi.
Mevzuat, bazı ilerici milletvekillerinin görmek istedikleri için bir yol haritası görevi görüyor, bu nedenle önümüzdeki yıllarda sigortacılar üzerinde daha sıkı kısıtlamalar görebilmemiz mümkün. Ancak, özel sigortacıları tamamen ortadan kaldıracak ve aynı zamanda MLR gerekliliklerine duyulan ihtiyacı da ortadan kaldıracak tek ödemeli bir sisteme doğru ilerlemeyi destekleyen Demokratlar da var.
Açık olmak gerekirse, özellikle bireysel pazardaki birçok sigortacı, son birkaç yılda% 80'in oldukça üzerinde MLR'lere sahip olmuştur. Bazıları% 100'ü aştı, bu açıkça sürdürülemez ve 2017 ve 2018'de bireysel pazarda primlerin keskin bir şekilde artmasının nedeninin bir parçası - sigortacılar, prim olarak tahsil ettiklerinden daha fazla tazminat harcayamazlar.
Ancak bazı sigortacılar için, bireysel ve küçük grup pazarlarında daha yüksek bir MLR gereksinimine geçiş, onları daha verimli olmaya zorlayacaktır. Bununla birlikte, madalyonun diğer tarafında, insanlar MLR kurallarının sigortacıları tıbbi sağlayıcılara (hastaneler, doktorlar, ilaç üreticileri, vb.) Genel maliyetleri düşürmek için baskı yapmaya teşvik etmediğini, çünkü primler basitçe korumak için yükseltilebileceğini savunuyorlar. artan sağlık bakımı maliyetleriyle birlikte. Sigortacılar sadece bu primlerin büyük kısmını tıbbi maliyetler için harcamak zorundadır, ancak tüketiciler için primler, prim sübvansiyonu olmadan sürdürülemez seviyelerde artmaya devam edebilir.
.jpg)
