Cep Dışı Maksimum Nasıl Çalışır?

Sağlık sigortası, sigorta planınız kapsamındaki bakımı aldığınızı ve ağdaki hastaneleri ve doktorları kullandığınızı varsayarak, her yıl sağlık bakımınızın maliyeti için ödemeniz gereken en büyük miktardır.

Azami cepten çıkma miktarınıza ulaşmak için muafiyetler, ortak ödemeler ve madeni para sigortası olarak yeterince ödeme yaptıktan sonra, sağlık sigortası şirketiniz, o yılın geri kalanı için ağ içi, tıbbi olarak gerekli sağlık bakımının geri kalanının tamamını öder. (Orijinal Medicare'in cepten maksimuma sahip olmadığını unutmayın, bu nedenle bu makaledeki bilgiler Orijinal Medicare için geçerli değildir).

Cepten Maksimum Nasıl Çıkılır?Geneldeİşler

Bir örneğe bakalım: 1.000 $ 'lık bir indirilebilir tutarınız,% 20'lik bir koin teminatınız ve yılda 5.000 $' lık cepten çıkma limitiniz var.

Bileğini kırıyorsun. O gece ameliyata alındın. Cerrahi bölgeniz enfekte olur. Bir hafta hastanede yatarsınız, iki ameliyat geçirirsiniz ve üç hafta daha evde sağlık bakımı yoluyla evde IV antibiyotik alırsınız.

Faturalarınız şu şekilde birikirolmadancepten maksimuma karşıile5.000 $ 'lık cepten çıkma:

• Acil servis faturanız 4000 dolar.
• Cepten çıkma limiti olmadan, 1.000 $ 'lık indirilebilir ve 600 $' lık jeton sigortası ödersiniz.
• Cepten çıkma limiti ile, aynı 1.000 $ 'lık indirilebilir ve 600 $' lık madeni para sigortası ödersiniz.
• Hastane faturanız 40.000 dolar.
• Cepten çıkma limiti olmadan, 8.000 $ jeton sigortası (% 20) ödersiniz.
• Cepten çıkma limiti ile yalnızca 3.400 $ ödersiniz. Maksimum cebinizden çıktınız ve ödemeyi bıraktınız (toplam 5.000 $, indirilebilir 1000 $, acil servis ziyareti için 600 $ jeton sigortası ve hastane faturası için 3.400 $ madeni para sigortanızdan geliyor).
• Evde sağlık bakımı faturanız 3.000 dolar.
• Cepten çıkma limiti olmadan, 600 $ jeton sigortası ödersiniz.
• Cepten çıkma limiti ile hiçbir şey ödemezsiniz. Sağlık sigortanız, evdeki sağlık bakımınızın tüm maliyetini ödüyor çünkü zaten cepten maksimum değere ulaşmışsınız.
• Kırık bileğinizin toplam maliyeti 47.000 dolar.
• Cepten çıkma limiti olmadan 10.200 $ ödersiniz; Sigortacınız 36.800 $ ödüyor.
• Cepten çıkma limiti ile 5.000 $ ödersiniz; Sigortacınız 42.000 $ ödüyor.
• Yıl içinde daha fazla sağlık hizmetine ihtiyacınız olacak.
• Cepten çıkma limiti olmadan,% 20 madeni para ödersiniz.
• Cepten çıkma limiti ile hiçbir şey ödemezsiniz, çünkü yıl boyunca cebinizden çıkabilecek maksimum limitinizi zaten karşıladınız.

Bu örnek, bir cepten maksimumun ne kadar önemli olduğunu açıkça ortaya koyuyor. O olmadan, sonsuza kadar tıbbi masraflarınızın bir kısmını ödemeye devam edersiniz. Ancak neredeyse tüm sağlık planlarının cepten çıkması nedeniyle, kapsamlı tıbbi ihtiyaçları olan insanlar, yıl içinde bir noktada sağlık planlarından% 100 kapsama alırlar ve yeniden başlamak zorunda kalmazlar. gelecek yıla kadar cep masrafları.

Cepten Kullanılmayan Kurallar, 2014 Öncesine Göre Büyük ölçüde Değişti

Yukarıdaki örnekte, 5.000 $ 'lık cepten çıkma limitiniz size çok para kazandırdı, ancak sağlık sigortası şirketinize sizi kurtardığı kadar pahalıya mal oldu. Ekonomik Bakım Yasası cepten maliyetlere federal sınırlar uygulamadan önce, bazı sağlık sigortaları maliyetlerini (ve primlerini) olabildiğince düşük tutmak için farklı stratejiler kullandılar. Bu ayarlamalar, sağlık bakımınızın maliyetinin daha fazlasını size kaydırdı: daha fazla ödersiniz ve daha az öderler. Sigortacılar bunu yapmak için üç temel teknik kullandılar:ACA sayesinde artık hiçbirine izin verilmiyor:

1. Maksimum cepten düşülebilir dahil değil. İlk teknik, tıbbi olarak gerekli tüm harcamalarınızı cepten maksimuma indirmeyerek limite ulaşmanızı zorlaştırdı. Diyelim ki, sağlık planınızın kuralları, indirilebilir tutarı cebinizden çıkarabileceğiniz maksimum miktara indirgemedi. 1000 $ 'lık bir indirilebilir ve 5.000 $' lık bir cepten maksimuma sahipseniz, sigortacınız maliyetlerin yüzde 100'ünü tahsil etmeye başlamadan önce 6000 $ ödemeniz gerekirdi. HealthPocket tarafından 2013 yılında yapılan bir araştırma, özel olarak satın alınan sağlık planlarının yüzde 38'inin, indirilebilir tutarı cepten maksimuma indirmediğini gösterdi.
2. Cepten çıkan maksimum miktar karşılandıktan sonra da copay talep etmeye devam ediyor. İkinci teknikte, siz cepten çıkma limitinize ulaştıktan sonra sigortacı sağlık bakım masraflarınızın yüzde 100'ünü ödemedi.

• Örneğin, bir sağlık planı, cepten maksimum değere ulaşmış olsanız bile, doktoru her gördüğünüzde bir copay ödemeye devam etmenizi gerektirmiş olabilir. Bu durumda, maksimum seviyeye ulaşmak, sizi yılın geri kalanında koin sigortası ödemekten koruyacaktı, ancak prim ödemekten değil.Copaylar ve madeni para sigortası arasındaki farkı öğrenin.
• Bazı sağlık planları, reçeteli ilaç parası teminatını cepten maksimumdan hariç tutmuştur. Bu durumda, cepten çıkma limitinize ulaşsanız bile reçete masraflarındaki payınızı ödemeye devam etmeniz gerekir. Uyuşturucular için% 30'luk bir madeni para sigortanız varsa ve yıllık 30.000 dolara mal olan yüksek fiyatlı bir biyolojik ilaç kullanıyor olsaydınız, cepten maksimum 5.000 dolarlık bir paranız olmasına rağmen bu ilaç için 9.000 dolar ödersiniz. [Medicare Kısım D'nin cepten maksimuma sahip olmadığını unutmayın ve bu, planın tek başına satın alınmasına veya Medicare Advantage planıyla entegre olmasına bakılmaksızın geçerlidir. Dolayısıyla, Medicare Advantage planlarının cepten çıkma maliyetlerini 6.700 $ 'dan fazla (2021'de 7.550 $' a yükselterek) sınırlaması gerekmesine rağmen, buna ilaçların maliyeti dahil değildir; ACA bunu değiştirmedi.]

1. Aynı politika dahilinde birden fazla cepten maksimum değer. Üçüncü teknik, sağlık sigortası kapsamınızın farklı bölümleri için ayrı cepten maksimumlar oluşturdu. En yaygın örnek, reçeteli ilaçlar için cepten maksimum ve diğer her şey için ayrı bir cepten maksimuma sahipti.

• İçin cepten çıkma sınırına ulaştıktan sonrailaçlar, sigortacı reçetelerinizin maliyetinin% 100'ünü karşıladı, ancak ilaç dışı maliyetlerdeki payınızı ödemeye devam ettiniz. Maksimum cepten çıktıktan sonradiğer tüm kapsamlar için, sigorta şirketi ilaç dışı sağlık bakımı maliyetlerinizin% 100'ünü karşıladı, ancak uyuşturucular için cepten azami tutarı da karşılamadığınız sürece ilaç maliyetlerindeki payınızı ödemeye devam ettiniz.
• Sağlık sigortası şirketi, siz ulaşana kadar sağlık bakımınızın yüzde 100'ünü karşılamadı.her ikisi decepten çıkma limitleri. Her limit 5.000 $ ise, sağlık planı yüzde 100 ödemeye başlamadan önce 10.000 $ ödediniz.

Yukarıda belirtildiği gibi, Orijinal Medicare veya Medicare Bölüm D kapsamında cepten ödenen maliyetler için hala bir sınır yoktur. Çoğu Medicare Advantage planında entegre Kısım D kapsamı vardır, ancak kayıtlı kişilerin ilaç maliyetleri, planın cepten çıkmasına dahil edilmez Bu, Medicare dışı planlarda cepten limitlerin işleyişinden farklıdır: Reçeteli ilaçlar temel bir sağlık yararı olduğundan, bunlar için cepten yapılan harcamalar, planın cepten çıkma maksimumuna dahil edilir. Medicare dışı politikalarda.

Uygun Fiyatlı Bakım Yasası ve Cepten Maksimum Değerler

Bu risk azaltma teknikleri sadece tüketiciler için kafa karıştırıcı olmakla kalmadı, aynı zamanda insanlara haksız muamele görmüş gibi hissettirdi. Sonuçta, cebinizde maksimum 5.000 $ varsa, o zaman neden sağlık planınız tarafından kapsanan reçeteli bir ilaç için cebinizden 9.000 $ ödemek zorunda kaldınız? Milletvekilleri, bu tüketici hayal kırıklığına sağlık sigortasının cepten çıkma limitlerini düzenleyerek yanıt verdiler.

Uygun Fiyatlı Bakım Yasası, cepten maksimum değerleri daha az karmaşık hale getirir. Her yıl cepten çıkan maksimum miktarın ne kadar olabileceği konusunda bir sınır koyar (limit, HHS tarafından yayınlanan yıllık Fayda Bildirimi ve Ödeme Parametreleri'nde her yıl endekslenir). Muafiyetlerin, copayların ve madeni para güvencesinin hepsinin cepten çıkma limitine göre alacaklandırılmasını gerektirir. Bu gereklilik, sağlık sigortacılarının bir numaralı risk azaltma tekniğini ortadan kaldırır.

ACA, cepten çıkma sınırına ulaşıldıktan sonra yılın geri kalanında ağ içi sağlayıcılardan temin edilen temel sağlık yararları için maliyetlerin% 100'ünü sağlık planlarının ödemesini gerektirir (büyükbaba olmayan işveren sponsorluğuna rağmenbüyük grupplanların özellikle temel sağlık yararlarını kapsaması gerekli değildir, kapsadıkları herhangi bir temel sağlık faydası için cepten yapılan maliyetleri sınırlamaları gerekir ve çoğu büyük grup planı temel sağlık yararlarının tamamını veya çoğunu kapsamayı tercih eder). Bu gereklilik, ikinci tekniği ortadan kaldırır.

ACA ayrıca, tüm temel sağlık yararları için geçerli olan bir cepten maksimuma sahip olma planlarını gerektirir, bu nedenle reçeteli ilaçlar için ayrı cepten maksimumlara izin verilmez - üçüncü teknik ortadan kaldırılır (yukarıda belirtildiği gibi, bu Medicare Advantage planları kapsamında reçeteli ilaç teminatı için geçerlidir).

2020'de, büyükbaba olmayan sağlık planlarında tek bir kişi için 8.150 ABD Dolarını veya bir aile için 16.300 ABD Dolarını aşan cepten maksimum ödeme olamaz (ve bireysel cepten çıkma limitleri, aile sağlığı planlarına dahil edilmelidir, bu nedenle ailenin tek bir üyesinin 8.150 dolardan fazla ödeme yapması gerekemez). Her zaman olduğu gibi, sağlık planlarının cepten çıkma limitleri bu miktarların çok altında olabilir (ve çoğu vardır), ancak bunların üzerinde olamaz.

2021 için, izin verilen maksimum cepten çıkma limiti bir birey için 8.550 $ ve bir aile için 17.100 $ 'dır.

ACA ayrıca mütevazı imkanlara sahip uygun kişiler için cepten maksimum miktarı düşüren bir sağlık sigortası sübvansiyonu yarattı. Maliyet paylaşım indirimi olarak adlandırılan bu fayda, artık federal hükümet tarafından finanse edilmiyor, ancak borsada bireysel / aile gümüş sağlık planları satın alan tüm uygun kayıtlı kişiler için hala mevcut.

Sübvansiyon ve ACA'nın tüketici korumalarının çoğu 1 Ocak 2014'te başladı. Bununla birlikte, bazı büyük grup sağlık planlarının 1 Ocak 2015'te veya sonrasında başlayan plan yıllarına kadar cepten çıkma kurallarına tam olarak uyması gerekmedi ( tıbbi ve reçete teminatını ayrı ayrı uyguluyorlarsa, 2014 yılında ayrı cepten limitlere sahip olmalarına izin verildi). Ve eski planların tüm ACA kurallarına uyması gerekmez, böylece cepten maksimumlarla ilgili eski kurallarını kullanmaya devam edebilirler. Hala var olmalarına izin veren eyaletlerde büyükanne planları da ön ACA cepten maksimumlarını kullanmaya devam edin.

Kendimi Nasıl Koruyabilirim?

Tüketici korumaları uygulandığı için rehavete kapılmayın. Cepten çıkan maksimum tutarı karşıladıktan sonra ödemekle yükümlü olacağınız bazı maliyetler vardır. Bunlar şunları içerir:

• Sağlık planınızın karar verdiği şeyler tıbbi olarak gerekli değildir.
• Tıbbi olarak gerekli görülse ve aksi takdirde kapsanacak olsalar bile, önceden izin alamadığınız hizmetler.
• Ağ dışı sağlık bakımı için bakiye faturalandırılan kısım ve maliyet paylaşımı (sağlık planınız ağ dışı bakımı kapsasa bile, cepten kullanım kuralları geçerli değildir; sigortacı çok daha büyük bir ağ dışında elde edilen hizmetlerde cepten kapak veya bu hizmetler için cepten hiç çıkmamayı seçebilir).
• Kozmetik cerrahi gibi sağlık planınızın kapsamadığı şeyler.
• Temel sağlık yararları olarak görülmeyen şeyler için maliyet paylaşımı. Bu temel olmayan faydalar, sağlık planınızın sağlamak zorunda olmadığı ancak seçtiği ekstra avantajlardır.
• Sağlık sigortası primleriniz.

Her sağlık planı, cepten çıkma sınırının ne olduğunu ve bunun için neyin kredilendirilip kazanılmadığını ayrıntılarıyla anlatan bir Fayda ve Kapsam Özeti veya bir Özet Plan Açıklaması sağlar. Açık kayıt sırasında planları karşılaştırırken veya sağlık sigortası için alışveriş yaparken bunu not edin. Ayrıca sağlık planınızı arayabilir ve sorabilirsiniz.

Kanuna uygun hareket ettikleri ve bir politikanın şartlarının net bir açıklamasını yaptıkları sürece risklerini sınırlamaya çalışan sağlık sigortacılarının etik olmayan hiçbir yanı yoktur. Yük üzerindesensağlık planınızın kurallarını tam olarak anladığınızdan emin olmak için. Uygun şekilde bütçe yapabilmek ve en kötü durum senaryosu için acil durum planları yapabilmek için her yıl ne kadar tehlikede olabileceğinizi anlamanız gerekir.