ÖN YETKILENDIRME NASIL ÇALIŞIR?

Sağlık Sigortacıları Neden Önceden Yetkilendirme Gerektirir?

Bir sağlık sigortası sağlayıcısının önceden izin almasının birkaç nedeni vardır. Sağlık sigortası şirketiniz, sağlık bakımı maliyetlerini kontrol altında tutmanın bir yolu olarak önceden bir izin gerekliliği kullanır. Şunlardan emin olmak ister:

Talep ettiğiniz hizmet veya ilaç gerçekten tıbbi açıdan gereklidir.

Hizmet veya ilaç, uğraştığınız tıbbi sorunla ilgili güncel önerileri takip eder.

İlaç, durumunuz için mevcut en ekonomik tedavi seçeneğidir. Örneğin, İlaç C (ucuz) ve İlaç E (pahalı) durumunuzu tedavi eder. Doktorunuz İlaç E'yi reçete ederse, sağlık planınız İlaç C'nin neden aynı şekilde işe yaramayacağını bilmek isteyebilir. İlaç E'nin daha iyi bir seçenek olduğunu gösterebilirseniz, önceden izin verilebilir. Daha ucuz İlaç C yerine İlaç E'nin seçilmesinin tıbbi bir nedeni yoksa, sağlık planınız İlaç E'ye izin vermeyi reddedebilir. Bazı sigorta şirketleri, bu gibi durumlarda aşamalı terapiye ihtiyaç duyarlar; İlaç C'yi hiç başarılı olamadınız.

Hizmet kopyalanmıyor. Bakımınıza birden fazla uzmanın dahil olması durumunda bu bir endişe kaynağıdır. Örneğin, akciğer doktorunuz, sadece iki hafta önce kanser doktorunuz tarafından bir göğüs BT'si yaptırdığınızın farkında olmadan bir göğüs BT taraması isteyebilir. Bu durumda, sigortacınız, akciğer doktorunuzun iki hafta önce yaptığınız taramayı gördüğünden ve ek bir taramanın gerekli olduğuna inandığından emin olana kadar ikinci taramaya ön yetki vermeyecektir.

Devam eden veya tekrarlayan bir hizmet aslında size yardımcı oluyor. Örneğin, üç aydır fizik tedavi görüyorsanız ve üç ay daha izin talep ediyorsanız, fizik tedavi gerçekten yardımcı oluyor mu? Yavaş ve ölçülebilir bir ilerleme kaydediyorsanız, ek üç ay için ön yetki verilebilir. Hiç ilerleme kaydetmiyorsanız veya PT gerçekten daha kötü hissetmenize neden oluyorsa, sağlık planınız, neden üç ay daha düşündüğünü daha iyi anlamak için doktorunuzla konuşana kadar başka PT seanslarına izin vermeyebilir. PT size yardımcı olacaktır.

Gerçekte, ön izin gerekliliği, sağlık hizmetlerini paylaştırmanın bir yoludur. Sağlık planınız, pahalı ilaçlara ve hizmetlere ücretli erişimi kısıtlayarak, bu ilaçları veya hizmetleri alacak kişilerin yalnızca ilacın veya hizmetin uygun olduğu kişiler olmasını sağlamaktır. Buradaki fikir, sağlık bakımının her hasta için uygun maliyetli, güvenli, gerekli ve uygun olmasını sağlamaktır.

Ancak, genellikle tedavide gecikmelere yol açabileceğinden ve hastalar ile ihtiyaç duydukları bakım arasında bir engel oluşturabileceğinden, önceden izin gereksinimleri de tartışmalıdır. Özellikle kapsamlı tedavi ve / veya yüksek maliyetli ilaçlar gerektiren devam eden, karmaşık rahatsızlıkları olan hastalar için, sürekli ön izin gereksinimleri hastanın ilerlemesini engelleyebilir ve doktorlar ve personeli üzerinde ek idari yükler oluşturabilir.

ACA (Obamacare) ve Ön Yetkilendirme

2010 yılında kanunla imzalanan Uygun Fiyatlı Bakım Yasası, çoğunlukla sigortacıların maliyetleri kontrol altına almak ve hastaların etkili tedavi görmelerini sağlamak için ön izni kullanmaya devam etmelerine izin vermektedir.

Ancak, büyükbaba olmayan sağlık planlarının bir OB-GYN görmek için önceden izin gerektirmesini yasaklar ve hastaların kendi birinci basamak doktorlarını (pediatristler veya OB-GYN'ler dahil) seçmelerine izin verir. Ayrıca, sağlık planlarının ağ dışı bir hastanede acil bakım için önceden izin gerektirmesini de yasaklar.

ACA ayrıca, büyükbaba olmayan sağlık planlarına kayıtlı kişilere dahili ve harici bir itiraz sürecine erişim izni verir. Sigortacıların acil olmayan bir ön izin talebine yanıt vermek için 15 günleri (veya eyaletin takdirine bağlı olarak daha az) vardır. Sigortacı talebi reddederse, hasta (genellikle doktoruyla birlikte çalışır) bir itirazda bulunabilir ve sigortacının itirazı ele almak için 30 günü vardır.

Buna ek olarak, Uygun Fiyatlı Bakım Yasası kapsamında genişletilen 2008 Ruh Sağlığı Eşitliği ve Bağımlılık Eşitliği Yasası, tıbbi / cerrahi faydalar için gereksinimleri ile karşılaştırıldığında, sağlık planlarının, ruh sağlığı hizmetlerine orantısız bir şekilde ön izin gereksinimlerini uygulamasını yasaklamaktadır.

Birçok eyalet ayrıca, sigortacıların ön izin incelemelerini tamamlamaları için gereken süreyi sınırlayan kendi yasalarını da koymuştur. Ve bazı eyaletlerde, süreci daha hızlı ve verimli hale getirmeyi amaçlayan ilaçlar için elektronik ön izin gereksinimleri vardır. Ancak eyalet sağlık sigortası düzenlemeleri, federal düzeyde ERISA kapsamında düzenlendiğinden, kendi sigortalı işveren tarafından desteklenen planlar için geçerli değildir.