Medicare Bölüm D Kapsam Boşluğunu Anlamak

Halka deliği veya kapsam boşluğu, uzun süredir Medicare Kısım D reçeteli ilaç yararının en tartışmalı kısımlarından biri olmuştur ve bir Kısım D ilaç planına katılan birçok insan için endişe kaynağı olmuştur. İyi haber şu ki, Ekonomik Bakım Yasası, birkaç yıl yavaşça küçüldükten sonra 2020 itibariyle çörek deliğini kapattı. Çörek deliği markalı ilaçlar için 2019'da (2018 Bipartisan Bütçe Yasası sayesinde bir yıl erken) ve 2020'de jenerik ilaçlar için kapandı. Ancak Medicare Part D planlarının tasarlanma şekli nedeniyle, halka deliği kavramı, insanların ilaçları için ne kadar ödeme yapması gerektiği konusunda hala önemli bir rol oynamaktadır.

Bir Medicare Kısım D planına kaydolduysanız, artık planınızın (eğer varsa) düşülebilir olanını karşıladığınızda, ilaçlarınızın maliyetinin maksimum% 25'ini ödersiniz. Bazı planlar, ilaç maliyetinin% 25'inden daha azına tekabül eden eşyalarla tasarlanır, ancak indirilebilir tutar karşılandıktan sonra, Kısım D planları, ilaç maliyetinin% 25'ini aşan bir maliyet paylaşımı uygulayamaz.

Çörek Deliği 2020'den Önce Nasıl Çalıştı?

ACA halka deliğini kapatmadan önce, bazı yaşlıların yıl boyunca belirli bir uyuşturucu harcama düzeyine ulaştıktan sonra ilaçları için önemli ölçüde daha yüksek maliyetler ödemelerine neden oldu. Bu yüksek maliyetler, kişi başka bir eşiğe ulaşana kadar devam edecek ve ardından maliyetler tekrar düşecektir.

Kısım D planları 2006 yılında ilk kez kullanıma sunulduğunda, yararlanıcılar bu harcama penceresindeyken ilaç maliyetlerinin% 100'ünü ödemişlerdir (kapsam boşluğu veya daha yaygın olarak "halka deliği" olarak bilinir). Başka bir deyişle, bir tevkifat ödeyecekler ve daha sonra Kısım D planı ilaç maliyetlerinin önemli bir kısmını ödeyecekti - ancak harcamaları halka deliğine girecek kadar yükselene kadar. Bu noktada, üye kişi ilaç maliyetlerinin% 100'ünü ödemeye başlayacak ve felaket kapsam düzeyi olarak bilinen seviyeye ulaşana kadar bunu yapmaya devam etmek zorunda kalacaktı. Medicare Kısım D'nin toplam cepten maliyetler üzerinde bir üst sınırı olmadığı için, üye kişinin maliyetleri bu noktada düşecektir.

2010 yılında yürürlüğe giren Ekonomik Bakım Yasasının 3301 Bölümü, D Bölümü'ne kayıtlı kişilerin halka deliğindeyken ödemek zorunda oldukları ilaç maliyetlerinin yüzdesini kademeli olarak azaltmaya başladı. 2020'ye kadar% 25'e düştü. Bu, "standart" bir Kısım D planının, ilk kapsam penceresi sırasında ilaç maliyetlerini nasıl karşıladığı ile aynıdır (indirilebilir durumdan sonra, ancak halka deliği başlamadan önce). Bu nedenle, standart bir planda, üye kişi şimdi indirilebilir tutarı öder, ardından donut deliği sırasında hiçbir değişiklik olmaksızın ilaçların maliyetinin% 25'ini felaket kapsam sınırına kadar öder.

Ancak Bölüm D planlarının çoğu standart plan tasarımını kullanmaz. Bunun yerine, kayıt yaptıranların ilaçlarının maliyetinin% 25'ini ödemesi yerine, ilk teminat döneminde ek ödemeleri kullanma eğilimindedirler. Bu kopyalar genellikle bir ilacın maliyetinin% 25'inden daha azına tekabül eder, bu da bir kişinin ilaç maliyetlerinin, ilk kapsam seviyesinin bittiği ve halka deliğinin başladığı harcama eşiğine ulaştıktan sonra da artabileceği anlamına gelir.

Dolayısıyla, halka deliği artık "kapalı" olsa da, yararlanıcılar halka deliğindeyken ilaç maliyetlerinin bir kısmını ödemek zorundadır ve bu, ilk teminat döneminde ödediklerinden daha büyük bir kısım olabilir (yani, indirilebilir ödemeden sonra) ve halka deliğinden önce).

Donut Hole 2020'de Nasıl Çalışır?

Her yıl, federal hükümet, Kısım D planları için maksimum bir muafiyet belirler ve halka deliğinin başladığı ve bittiği yerdeki eşikler için dolar tutarlarını belirler. Bu sayıların 2020'de nasıl çalıştığı aşağıda açıklanmıştır (tüm bu miktarların her yıl endekslendiğini, dolayısıyla zamanla artma eğiliminde olduklarını unutmayın):

• İndirilebilir: Medicare reçeteli ilaç planına kaydolduysanız, planınıza bağlı olarak ilaç maliyetlerinizin ilk 435 $ 'ını ödemeniz gerekebilir. Bu, düşülebilir olarak bilinir. Bazı planların bir muafiyeti yoktur veya daha küçük bir indirilebilirliği yoktur, ancak hiçbir Kısım D planında bu tutarı aşan bir indirim yapılamaz.
• İlk teminat seviyesi: İlk teminat aşaması sırasında (muafiyet karşılandıktan sonra, planın bir düşülebilir olduğu varsayılarak), bir ek ödeme veya madeni para ödersiniz ve Kısım D ilaç planınız, birleşik miktarınıza kadar her bir kapsanan ilaç için payını öder (dahil indirilebilir tutarınız) 4.020 $ 'a ulaştı.
• Halka deliğine girme: Siz ve Kısım D ilaç planınız kapalı ilaçlar için 4,020 $ harcadıktan sonra, halka deliğine gireceksiniz. 2011'den önce, bu noktada reçeteli ilaçlarınızın tam maliyetini ödemeniz gerekiyordu. Ancak şimdi ACA halka deliğini kapattığına göre, halka deliğindeyken ilaçlarınızın maliyetinin% 25'ini ödeyeceksiniz. Yine, halka deliği "kapalıdır" çünkü maliyetin% 25'i, standart bir plan tasarımıyla ilk teminat seviyesinde ödeyeceğinizle aynıdır. Ancak çoğu planın standart tasarımları olmadığı için, büyük olasılıkla ilaçlarınızın maliyetinin% 25'i (çörek deliğindeyken), çörek deliğine girmeden önce ödediğinizden daha fazla olacaktır.
• Halka deliğinden çıkmak: Halka deliği, toplam cepten çıkma maliyetiniz 6.350 dolara ulaşana kadar devam eder (2019'da uygulanan 5.100 dolar seviyesinden önemli bir artış). Bu yıllık cepten harcama tutarı, yıllık muafiyet, ek ödeme ve madeni para sigortası tutarlarınızı içerir,ve ayrıca teminat boşluğunda aldığınız ilaçlar için üreticinin indirimini de içerir.Bu, donut deliğindeyken ilaçlarınızın maliyetinin yalnızca% 25'ini ödeseniz de, markalı ilaçlarınızın maliyetinin% 95'inin, sizi dışarı çıkacağınız 6,350 $ düzeyine ulaştırmak için hesaba katılacağı anlamına gelir. halka deliği açın ve yıkıcı kapsama düzeyine girin. Ancak jenerik ilaçlar için, yalnızca ödediğiniz% 25'lik kısım, harcamalarınızı çörek deliğinden çıkacağınız 6,350 $ seviyesine çekmek için sayılacaktır, çünkü bu ilaçlar için üretici indirimi yoktur.
• Felaket kapsam düzeyi: 2020'de ilaç harcamalarınız 6,350 $ 'a ulaştığında, kapsam boşluğu sona erer ve ilaç planınız, kapsam dahilindeki ilaçlarınızın maliyetlerinin çoğunu yılın geri kalanında öder. Daha sonra, hangisi daha büyükse, küçük bir ek ödemeden (ilacın jenerik / tercih edilen marka adı veya tercih edilmeyen marka adına bağlı olarak 3,60 ABD Doları veya 8,95 ABD Doları) veya madeni para sigortasından (maliyetin% 5'i) sorumlu olacaksınız. ( Çok yüksek maliyetli ilaçlar için, maliyetin% 5'inin her ay hala önemli bir miktar olabileceğini unutmamak önemlidir.) Bu seviye, ilaç maliyetlerinizin yalnızca çok küçük bir bölümünü ödediğinizde, felaket sigortası olarak bilinir. (bu terim Medicare Kısım D'ye özeldir ve yıkıcı sağlık sigortası ile aynı şey değildir).

Yukarıda özetlenen harcamalar sadece reçeteli ilaçların maliyetini içerir. Reçeteli ilaç planı için ödediğiniz aylık primi içermezler.

Kapsam, Planınıza Göre Değişebilir

Kısım D reçeteli ilaç planınızın, ancak plan size daha iyi bir fayda sağladığında standart Medicare planından farklı olabileceğini anlamak önemlidir. Örneğin, planınız, düşülebilir miktarı ortadan kaldırabilir veya azaltabilir veya maliyetlerinizi ilk teminat seviyesinde ilacın toplam maliyetinin% 25'inden daha az bir miktarda belirleyebilir.

Medicare Bölüm D Örnekleri

Medicare D'de reçeteli ilaçların size ne kadara mal olabileceğini daha iyi anlamak için, işte bazı örnekler:

Charley Smith
Charley Smith, yüksek tansiyonunu ve yüksek kolesterolünü tedavi etmek için üç ilaç alıyor. Bu ilaçların maliyeti 2020'de yaklaşık 1.200 dolardır. Charley, donut deliğinde indirilebilir ve standart ilaç kapsamı dahil olmak üzere, düşük primi olan ve standart Medicare ilaç avantajı sunan bir Medicare reçeteli ilaç planına kaydoldu.

Bu, seçtiği planda reçeteli ilaçlarının maliyeti olacak:

• Charley, 435 $ 'lık bir muafiyet ödeyecek.
• Daha sonra ilaçlarının kalan 765 $ 'lık maliyetinin% 25'ini (koinurans) ödeyecek (1200 $ - 435 $ = 765 $). Bu ilk teminat süresi boyunca ek cepten maliyeti 191 $ olacaktır. (785 ABD doları x% 25 = 191 ABD doları).
• Charley 4.020 $ 'lık ilk teminat limitine ulaşmadığı için halka deliğine girmeyecek.

Charley'in Medicare Kısım D planıyla birlikte tahmini yıllık cepten reçeteli ilaç maliyeti 435 $ (düşülebilir) + 191 $ (ilaç maliyetlerindeki% 25 payı) = 626 $ (artı Medicare Part D planı için aylık primleri) .

Mary Jones
Mary Jones, tip 2 diyabet, yüksek tansiyon ve yüksek kolesterolü tedavi etmek için üç ilaç alıyor - hepsi markalı ilaçlar. Bu ilaçların maliyeti 2020'de yaklaşık 5.500 dolardır. Mary, çörek deliğindeyken indirilebilir ve standart bir teminat dahil olmak üzere standart Medicare ilaç faydasını sunan bir Medicare reçeteli ilaç planına katıldı.

Bu, seçtiği planda reçeteli ilaçlarının maliyeti olacak:

• Mary 435 $ 'lık bir muafiyet ödeyecek.
• Daha sonra, teminat boşluğuna ulaşıncaya kadar, sonraki 3.585 dolarlık ilaç için ilaçlarının maliyetinin% 25'ini ödeyecek (bu, 4.020 dolar üst sınır eksi 435 dolar düşülebilir) kapsama boşluğuna ulaşıncaya kadar. Bu ilk teminat süresi boyunca ek cepten maliyeti yaklaşık 896 $ olacaktır (3.585 $ 'ın% 25'i 851.25 $' dır).
• Mary uyuşturucu harcamasında 4.020 dolara ulaştığı için (435 dolar + 3.585 dolar = 4.020 dolar), halka deliğine girecek. 2011'den önce, Mary bu noktada maliyetlerinin yüzde 100'ünden sorumlu olacaktı. Ancak 2020'de çörek deliğindeyken uyuşturucu maliyetlerinin yalnızca% 25'inden sorumlu olacak. Toplam ilaç maliyeti 6,350 dolara ulaşana kadar halka deliğinde kalacak. Bu tutar, kendisine 435 $ 'lık indirilebilir, ilk teminat seviyesinde ödediği 896 $' ı ve çörek deliğindeyken markalı ilaçlarının maliyetinin% 95'ini (maliyetin yalnızca% 25'ini ödüyor olsa da) içerir. Bu nedenle, felaket kapsam düzeyine ulaşmak için halka deliğindeyken ek ilaç maliyeti olarak 5.019 ABD doları biriktirmesi gerekecek, ancak bunun büyük bir kısmı, markalı ilaçlar için geçerli olan% 70'lik üretici indirimi tarafından karşılanacaktır. kişi halka deliğindedir. Mary'nin ilaçlarının toplam maliyeti 2020'de sadece 5.500 dolar olduğu için, felaket kapsama seviyesine ulaşamayacak. Bunun yerine, yılın geri kalanında halka deliğinde kalacak ve ilaç masraflarının% 25'ini ödeyecek. Bu, yaklaşık 370 $ tutarındadır ki bu onun ilaçlarının kalan maliyetinin% 25'idir (toplam 5.500 $ 'lık maliyet eksi Mary çörek deliğine ulaşmadan önce biriken ilaç maliyetleri eksi 4.020 $).
• Halka deliği markalı ilaçlar için kapanmış olsa da (yani üye kişi, halka deliğindeyken maliyetin sadece% 25'ini ödüyor demektir), halka deliği kavramı,çıkmakçörek deliği ve felaket kapsamına geçiş. Mary'ye yıl içinde ek pahalı ilaçlar verilseydi ve ilaç harcamaları büyük ölçüde arttıysa, halka deliğinin üst eşiği finansal koruma sağlayacak ve daha sonra sadece mütevazı katkı payları veya ilaçlarının maliyetinin% 5'ini ödemesini sağlayacaktı. felaket kapsam düzeyine ulaşmak. Diğer bir deyişle, ilaç masraflarının% 25'ini süresiz olarak ödemeye devam etmek zorunda kalmayacaktı. Ancak yine de, çok pahalı bir ilacın% 5'inin bile, bazı insanların felaket kapsamına girdikten sonra ödemek zorunda olduğu önemli miktarda para olabileceğini unutmamak önemlidir.

Mary'nin Medicare Kısım D planıyla birlikte yıllık tahmini cepten reçeteli ilaç maliyeti 435 $ (düşülebilir) + 896 $ (donut deliğinden önce ilaç teminatındaki% 25 payı) + 370 $ (yapması gereken halka deliğindeyken ödeme) = 1.701 $ (artı Medicare Kısım D planı için aylık primleri).