Kendi Kendine Sigortalı Sağlık Sigortası Nedir?

İşverenler, işçilerine sağlık sigortası sunmak istediklerinde, esasen iki seçeneğe sahiptirler: Kendi kendini finanse eden bir plan olarak da bilinen kendi kendine sigortalı bir plan veya tamamen sigortalı bir plan.

Kendi Kendine Sigortalı Sağlık Sigortası Nedir?

Kendi kendine sigortalı sağlık sigortası, işverenin çalışanlarının taleplerini karşılamak için kendi parasını kullandığı anlamına gelir. Kendi kendini sigortalayan işverenlerin çoğu, plan yönetimi için bir sigorta şirketi veya bağımsız üçüncü şahıs yöneticisi (TPA) ile sözleşme yapar, ancak gerçek hasar maliyetleri işverenin fonları tarafından karşılanır.

Tam sigortalı, işverenin ticari bir sigortacıdan sağlık sigortası satın alması ve sigorta şirketinin daha sonra çalışanların sağlık talepleriyle ilişkili riski üstlenmesi anlamına gelir.

2019 Kaiser Aile Vakfı analizine göre, işveren sponsorluğunda sağlık sigortasına sahip ABD çalışanlarının% 61'i kendi sigortalı planlarında. 200 veya daha fazla çalışanı olan çoğu işletme, bu işletmelerde sigortalı çalışanların% 80'i ile kendi kendine sigortalıdır. kendi kendine sigortalı sağlık planlarına kaydoldu. Bununla birlikte, 200'den az çalışanı olan işletmeler arasında, sigortalı çalışanların yalnızca% 17'si kendi kendine sigortalı planlardadır (bu, 2018'de% 13'dür).

Bu mantıklıdır, çünkü daha büyük işletmeler genellikle çalışanların tıbbi iddialarıyla ilişkili riskleri üstlenmek için mali yeterliliğe sahip olanlardır. Ancak bunu yapabilen işverenler için, kendi kendini sigorta ettirme mali tasarrufun yanı sıra işverenin ve çalışanların ihtiyaçlarına uygun bir sağlık planı hazırlama seçeneği de sağlayabilir.

Sigortacılar ve kendi sigortalı işletmelerle sözleşme yapan TPA'lar, önemli bir talep durumunda işverene tazminat ödeyen stop-loss (reasürans olarak da bilinir) dahil olmak üzere, küçük işletmelerin kendi kendini sigortalamasını kolaylaştıran ürünleri giderek daha fazla sunmaktadır. ve kendi kendini sigortalayan bir planın aksi takdirde karşılaşabileceği hasar maliyeti oynaklığını ortadan kaldıran düzey-finanse edilen teminat paketleri.

Kendi Kendine Sigortalı Planlar Nasıl Düzenlenir

Tam sigortalı sağlık sigortası planları çoğunlukla eyalet düzeyinde düzenlenir, ancak çeşitli federal asgari standartlar (HIPAA, COBRA ve ACA gibi yasalarda bulunur) da geçerlidir.

Kendi kendine sigortalı sağlık sigortası planları, eyalet sigorta yasalarına ve gözetimine tabi değildir. Bunun yerine, ERISA (Çalışan Emeklilik Gelir Güvenliği Yasası) ve HIPAA ve ACA gibi diğer federal yasalardaki çeşitli hükümler kapsamında federal düzeyde düzenlenirler.

Her eyaletin sağlık sigortasıyla ilgili kendi yasaları ve düzenlemeleri vardır ve eyalet içinde satılan devlet tarafından düzenlenen planlar eyalet sigorta komisyonu tarafından denetlenir. Ancak eyalete dayalı yasalar ve düzenlemeler yalnızca tamamen sigortalı planlarla ilgilidir - kendi kendine sigortalı planlar için geçerli değildir.

Bu nedenle, örneğin, bir eyalet sürpriz bakiye faturalandırmasını sınırlamak için kurallar koyduğunda veya vazektomileri veya kısırlık tedavisini kapsayacak sağlık planlarını gerektirdiğinde, gereksinimler kendi kendine sigortalı planlar için geçerli değildir. Ve işveren tarafından desteklenen sağlık sigortasına sahip kişilerin çoğu, kendi kendine sigortalı planlar kapsamındadır.

Bu bazen hayal kırıklığına ve kafa karışıklığına neden olabilir, özellikle bir kişi yeni bir sigorta yetkisi veya kanunun önemli bir heyecan ve medya kapsamı yarattığı bir durumdaysa ve kendi kendine sigortalı planları olan sakinler yeni kuralların geçerli olmadığının farkında olmayabilir. kapsamı.

Kendi Kendine Sigortalı Planlara Uygulanacak Düzenlemeler

Yine de, kendi kendine sigortalı planlar için geçerli olan bazı temel federal minimum standartlar vardır. Bu, işveren tarafından desteklenen planların uygun bir çalışanı (veya bakmakla yükümlü olunan) tıbbi geçmişine dayalı olarak reddetmesini yasaklayan HIPAA kuralları ve önceden var olan koşullar için bekleme süreleri empoze etmeyi planlayan ACA kuralları gibi şeyleri içerir.

Hamilelik Ayrımcılığı Yasası, kendi sigortalı planlar dahil olmak üzere 15 veya daha fazla çalışanı olan tüm sağlık planları için geçerlidir. Yasa, diğer çeşitli ayrımcılık yapmama hükümlerinin yanı sıra, işveren tarafından desteklenen sağlık planlarının annelik sigortasını da içermesini şart koşmaktadır (yasa, küçük bir işverenin teminat vermesini gerektirmez, ancak varsa, annelik yardımlarını da içermelidir).

Kendi kendine sigortalı planlar da COBRA'ya tabidir (grubun 20 veya daha fazla çalışanı olduğu varsayılarak); bu, uygun çalışanlar ve bakmakla yükümlü oldukları kişilerin, bir yaşam değişikliği olayı aksi takdirde bir teminatın feshiyle sonuçlanacak olması durumunda, sigortalarına devam etmeyi seçebilecekleri anlamına gelir.

Ailelerin İlk Koronavirüs Müdahale Yasası, COVID-19 testi için maliyet paylaşımından feragat etmek için kendi sigortalı planlar da dahil olmak üzere neredeyse tüm sağlık planlarını gerektirir; bu, kayıtlı kişinin ofis ziyareti veya testin kendisi için hiçbir şey ödemesi gerekmediği anlamına gelir.

Tamamen sigortalı planlar için geçerli olduğu şekilde, kendi kendine sigortalı planlar için de birkaç Karşılanabilir Bakım Yasası hükümleri geçerlidir. Bu içerir:

• Cepten çıkabilecek maksimum limitler (plan büyükbaba veya büyükanne olmadıkça).
• Planın bağımlı kapsama alanı sunduğu varsayılarak, bağımlıların 26 yaşına gelene kadar planda kalmalarına izin verilmesi şartı (bu, plan büyükbaba veya büyükanne olsa bile geçerlidir).
• Bir üyenin iddiası veya ön yetkilendirme talebi reddedilirse, tarihsel olarak bilinmeyen planların dahili ve harici bir inceleme sürecine erişim sağlaması gerekliliği.
• ACA'nın işveren yetki gereksinimleri. Dolayısıyla, işverenin 50 veya daha fazla tam zamanlı eşdeğer çalışanı varsa, sundukları teminatın karşılanabilir olması ve minimum değer sağlaması gerekir. Aksi takdirde işverene ceza verilebilir.

Kendi Kendine Sigortalı Planlara Uygulanmayan Düzenlemeler

Yukarıda açıklandığı gibi, eyalete dayalı yasalar ve düzenlemeler genellikle yalnızca tamamen sigortalı planlar için geçerlidir. Kendi kendine sigortalı planlar bunlara tabi değildir, ancak bazen kendi kendine sigortalı planların bu gereksinimleri kabul etme seçeneği vardır.

Kendi kendine sigortalı planlar için geçerli olmayan bazı federal şartlar da vardır. Bazı örnekler:

• Tıbbi kayıp oranı kurallarıyapmakendi sigortalı planlara başvurun.
• Kendi kendine sigortalı planlar, ACA'nın temel sağlık yararlarını kapsamak zorunda değildir (tüm büyükbaba olmayan planlarda - maliyet paylaşımı olmaksızın - kapsanması gereken önleyici bakım hariç). Sağladıkları temel sağlık yararlarıyapmakteminat, ödenek tutarı üzerinde yıllık veya ömür boyu sınırlara sahip olamaz. Bu, büyük grup sağlık sigortası planları için kurallarla aynıdır ve kendi kendine sigortalı planların çoğu aynı zamanda büyük grup planlarıdır. Aksi takdirde küçük grup pazarından teminat satın almak zorunda kalacak olan bazı işverenler, kendi kendilerini sigortalamayı seçmişlerdir, bu da temel sağlık yararlarının tümünü kapsamlarına dahil etmeme seçeneğine sahip oldukları anlamına gelir (dört eyalet hariç tümünde, "büyük grup "51 veya daha fazla çalışan anlamına gelir; California, Colorado, New York ve Vermont'ta 101 veya daha fazla çalışan anlamına gelir).
• Üçe bir prim limiti (daha yaşlı katılımcılar için primlerin, daha genç kayıt yaptıranlar için primlerin üç katından fazla olmayacak şekilde sınırlandırılması) kendi kendine sigortalı planlar için geçerli değildir. Aynı zamanda büyük grup planlarına da uygulanmazlar ve yine kendi kendine sigortalı planların çoğu büyük işverenler tarafından sunulur. Küçük bir işveren kendi kendini sigortalamayı seçerse, ACA'nın yaşa göre ne kadar prim değişebileceğine ilişkin sınırlamalarına tabi değildir.

Üçüncü Taraf Yönetimi

Kendi kendine sigortalı işverenlerin çoğu, talepleri, ağ görüşmelerini ve planın genel yönetimini ele almak için üçüncü taraf bir yönetici (TPA) ile ortaklık yapar (eczane yardım yöneticileri bir tür TPA'dır).

TPA hizmetleri, sigorta şirketleri veya bağımsız şirketler tarafından sunulabilir. Kendi kendine sigortalı planlar, genellikle TPA'nın sağladığı hizmetlerin bir parçası olan yerleşik sigorta şirketlerinden ağ sözleşmeleri kiralayabilir.

TPA'lar ve ağ anlaşmaları nedeniyle, kendi sigortalı sağlık planlarına kaydolanlar, kendi sigortalı bir planda olduklarının farkında olmayabilir. Kayıtlı kişilerin plan belgeleri ve kimlik kartlarında Blue Cross, UnitedHealthcare, Cigna veya Humana yazabileceğinden, kayıt yaptıranların kimlik kartlarında listelenen sigortacının teminatlarını sağladığını ve grup için olası hasar riskini üstlendiğini varsaymaları doğaldır.

COVID-19 salgınının ortasında, federal hükümet, COVID-19 test maliyetlerini tam olarak karşılamak için neredeyse tüm sağlık planlarını (kendinden sigortalı planlar dahil) gerektiren yasaları yürürlüğe koydu. Bundan sonra, ülke çapında çok sayıda sigortacı da feragat edeceklerini açıkladı. COVID-19 için maliyet paylaşımıtedaviBu, açıkça test etmekten çok daha pahalıdır. Ancak, bu şirketler tarafından yönetilen kendi kendine sigortalı planlar için, feragat edilen maliyet paylaşımının yalnızca işveren dahil olması durumunda geçerli olduğunu anlamak önemlidir. Bu, göz önünde bulundurulduğunda başka bir olası kafa karışıklığı noktasıdır büyük sigortacılar tarafından yönetilen kendi sigortalı planları olan kişilerin, planlarının kendi kendine sigortalı olduğunun her zaman farkında olmadıkları.

İşveren kendi kendini sigortalıyorsa (bu genellikle işverenin 200'den fazla çalışanı varsa durumdur), aslındaişverenbu, hasar riskini üstleniyor - kimlik kartında belirtilen sigorta şirketine, talepleri yönetmek, ağ anlaşmasını yönetmek vb. için ödeme yapılıyor.

Yukarıda açıklandığı gibi, işveren, sigortacıya tazminat taleplerinin belirli bir noktaya ulaşması durumunda devreye girecek olan zararı durdurma kapsamı için ödeme yapıyor olabilir (bunu sigorta poliçesi için bir sigorta poliçesi olarak düşünebilirsiniz) veya bir seviye finansman düzenlemesi için bu, zaman içindeki talep maliyetlerini düzeltmeye yardımcı olur. Tamamen sigortalı ve kendi kendine sigortalı planlar arasındaki tüm bulanık çizgilerle, seviyeli finansman anlaşmaları kullanan bazı küçük işverenlerin bile planlarının kendi kendine sigortalı olduğunun farkında olmaması şaşırtıcı değil.