ACA Kapsamında 10 Temel Sağlık Faydası

Uygun Bakım Yasası (ACA, Obamacare olarak da bilinir) yürürlüğe girmeden önce, sağlık sigortası planları tarafından sunulan kapsamın kapsamı bir eyaletten diğerine önemli ölçüde farklılık gösteriyordu. Tüketici korumaları, bazı eyaletlerde sağlam ve diğerlerinde asgari düzeyde olan devlet temelli düzenlemelerin bir parçasıydı.

ACA'dan daha kapsamlı olan eyalet gereksinimleri hala geçerlidir, ancak her eyalette ACA minimum standartları belirlemiştir. Temel Sağlık Faydaları (EHB'ler), Ocak 2014 veya daha sonra yürürlüğe giren tüm bireysel ve küçük grup büyük tıbbi planlarında yıllık veya ömür boyu yardımlarda dolar limiti olmaksızın karşılanması gereken on tıbbi bakım türüdür. EHB'ler, planın borsa yoluyla mı yoksa borsa dışı mı satıldığına bakılmaksızın kapsanmaktadır.

Büyükanne ve büyükbabanın planları hala var, ancak bunların yürürlük tarihleri ​​2014'ten önce vardı. Dolayısıyla, EHB gereksinimleri, büyükanne tarafından kapsanması gereken - ancak büyükbabanın değil - önleyici bakım haricinde, büyükanne ve büyükbaba planları için geçerli değildir. planları. EHB gereksinimleri, büyük grup planları için de geçerli değildir (çoğu eyalette, "büyük grup" 50 veya daha fazla çalışan anlamına gelir, ancak eşiğin 100'den fazla çalışan olduğu dört eyalet vardır). EHB'ler şunlardır: ve nasıl çalıştıkları.

Ayakta Tedavi Hizmetleri

Buna, doktorların muayenehanelerine ve kliniklerine yapılan ziyaretlerin yanı sıra ayakta tedavi bazında sağlanan hastane bakımı da dahildir ("ayakta tedavi", etrafta dolaşmak anlamına gelir, bu nedenle yatarak tedavi edilmeyen hizmetlerle ilgilidir. İnsanlar bazen ayakta tedavi hizmetlerinin ambulanslara atıfta bulunduğunu varsayar ve acil ulaşım, ancak durum böyle değil).

Kronik Hastalık Yönetimi, Sağlık Bakımı ve Önleyici Hizmetler

Önleyici bakım, hasta için hiçbir maliyet paylaşımı olmaksızın (yani sigorta şirketi tüm masrafı öder), ancak yalnızca söz konusu önleyici hizmet kapsam dahilindeki koruyucu bakım listesindeyse karşılanır.

Kapsanan önleyici bakım listesini oluşturmak için tavsiyeleri kullanılan dört kurum vardır. Bu kurumlar arasında ABD Önleyici Hizmetler Görev Gücü (USPTF), Bağışıklama Uygulamaları Danışma Komitesi (ACIP), Sağlık Kaynakları ve Hizmet İdaresi'nin (HRSA) Bright Futures Projesi ve HRSA ve Kadın Hastalıkları Enstitüsü (IOM) komitesi bulunmaktadır. Klinik önleyici hizmetler Liste, öncelikle ABD Önleyici Hizmetler Görev Gücü'nden (USPSTF) "A" veya "B" derecesi alan hizmetlere dayalı olarak geliştirilmiştir. 40 ila 49 yaşları arasındaki kadınlar için meme kanseri taramasında yalnızca bir USPSTF'den "C" derecesi, ancak ACA kapsamındaki önleyici hizmetler listesine dahil edilmesi için bir istisna yapıldı.

USPSTF yönergelerine ek olarak, CDC'nin Aşı Uygulamaları Danışma Komitesi (ACIP) aşı önerileri sağlar ve Sağlık Kaynakları ve Hizmetleri İdaresi (HRSA) kadınlar, bebekler ve çocuklar için koruyucu bakım için ek öneriler sağlar.

Doğum kontrolü, koruyucu bakım kapsamındadır, yani sigortalıya hiçbir ücret ödemeden verilebilir. Ancak sağlık sigortası planlarının yalnızca FDA onaylı kadın doğum kontrol haplarının her birinin en az bir sürümünü kapsaması gerekir.

Acil servisler

Sağlık sigortası taşıyıcıları, kapsama alanlarının çoğunu ağ içi sağlayıcılarla sınırlayabilse de, bu acil hizmetler için geçerli değildir.

Sağlık sigortanız, ağ dışı hastane acil servis bakımı için daha yüksek bir maliyet paylaşımı uygulayamaz ve planınızın ağında olmasa bile en yakın acil servise gitmenize izin vermelidir.

Sağlık sigortalarının acil tedaviyi kapsaması gerekliliği, hava ambulansı da dahil olmak üzere ambulans taşımacılığını da kapsar.

Bununla birlikte, ağ dışı acil durum odaları ve / veya ambulans hizmetlerinin kullanıldığı acil durumlarda bakiye faturalandırmasının hala bir sorun olabileceğini unutmamak önemlidir. ACA, taşıyıcıların ağ içi düzeylerde acil tedaviyi kapsamasını gerektirse de Hastane veya ambulans sağlayıcısı ağ dışında olsa bile, bu durum hastaneyi, acil doktorlarını veya ambulans şirketini, hastanın sigorta şirketi tarafından ödenen tutarın üzerinde fatura bakiyesi için hastaya faturalandırmak zorunda bırakmaz.

Bazı eyaletler acil durumlarda bakiye faturalandırmasını yasakladı. 2020'nin başından itibaren hiçbir şey yasalaşmamasına rağmen, tüketicileri sürpriz bakiye faturalamasından korumak için yasalar defalarca federal düzeyde ele alındı.

Hastanede yatış

Buna, doktorlar ve hemşireler tarafından tedavi, yatan hasta laboratuvarı ve eczane hizmetleri ve cerrahi bakım dahil olmak üzere tüm yatan hasta bakımı dahildir.

Laboratuvar Hizmetleri

Yukarıda açıklanan önleyici bakım kapsamına giren laboratuar çalışmaları, hasta için herhangi bir maliyet paylaşımı olmaksızın karşılanmaktadır.

Diğer gerekli laboratuvar çalışmaları, planın normal maliyet paylaşım yönergeleri kapsamındadır.

Doğum ve Yenidoğan Bakımı

Bu, tüm annelik, doğum ve yenidoğan bakımını içerir, ancak doğum öncesi kontroller genellikle koruyucu bakım kapsamındadır (yukarıda açıklanmıştır) ve anne adayı için herhangi bir maliyet paylaşımı olmaksızın karşılanabilir. HRSA'ya göre doğum öncesi bakım, iyi kadın bakımı kategorisine giriyor. Ve çoğu durumda yılda bir kez kapsanmasına rağmen, ajans bazı durumlarda "gerekli tüm önerilen önleyici hizmetleri elde etmek için birkaç ziyaret gerekebileceğini" belirtiyor.

Kontrollere ek olarak, önleyici bakım kategorisi altında hamile kadınlar için maliyet paylaşımı olmaksızın kapsanan bazı özel testler (gebelik diyabeti, Hepatit B ve Rh Uyumsuzluğu için) vardır.

Ruh Sağlığı ve Madde Bağımlılığı Tedavisi

Buna, akıl sağlığı ve madde bağımlılığı tedavisi için yatarak ve ayakta tedavi dahildir.

ACA, işveren sponsorluğunun yanı sıra bireysel pazar planlarına da uygulamak için parite yasasını genişletmesine rağmen, akıl sağlığı denkliği gereksinimleri ACA'dan önce geldi. Eşlik şartı altında, bir sağlık planı, ruh sağlığı tedavisi için tıbbi / cerrahi tedavi için olduğundan daha kısıtlayıcı kapsam sınırlarına sahip olamaz.

Çocuklar İçin Diş ve Göz Bakımı Dahil Pediatri Hizmetleri

Diğer EHB'lerin aksine, borsada bağımsız bir pediatrik diş planı mevcut olduğu sürece, pediatrik diş hekiminin değişimdeki sağlık sigortası planlarına dahil edilmesi gerekmez.

Borsada ayrı ayrı teminat olarak satın alınırsa, planın maliyetini karşılamaya yardımcı olmak için prim sübvansiyonları mutlaka mevcut değildir. Mevcut sübvansiyon miktarı, bağımsız bir diş hekimliği planının maliyeti gümüşün maliyetine eklendiğinde primlerin birbiriyle nasıl karşılaştırıldığına bağlı olarak, ayrı bir bağımsız diş planının maliyetinin eklenmesine dayanmayabilir. pediatrik dişhekimliği hizmetlerini kapsamayan planlar.

Sağlık planlarının yetişkinler için diş veya görmeyi kapsamasına gerek yoktur.

Reçeteli ilaçlar

Bireysel ve küçük grup planları, reçeteli ilaçları kapsamalı ve formülerleri, her Birleşik Devletler Farmakopesi (USP) kategorisinde ve sınıfında (veya eyaletin karşılaştırma planı daha fazlasını içeriyorsa daha fazla) en az bir ilacı içermelidir.

Formüler ayrıca eczane ve terapötik (P&T) komitelerinin girdileriyle geliştirilir, ancak bir sağlık sigortasından diğerine önemli ölçüde farklılık gösterebilir.

Yukarıda açıklanan önleyici bakım kılavuzlarına göre, sağlık planları - sigortalılar için hiçbir ücret ödemeden - her tür FDA onaylı kadın doğum kontrol hapının en az bir versiyonunu kapsamalıdır.

Diğer ilaçlar için, planın maliyet paylaşım kuralları geçerlidir ve planlar adım terapisi gerektirebilir (sigortalıların daha pahalı, daha riskli ilaçları denemeden önce işe yarayıp yaramadığını görmek için en uygun maliyetli ve en az riskli ilaçlarla başlaması şartı) .

Çoğu sağlık sigortası, sigortalı ilaçları dört veya beş kademeye ayırır. Birinci kademe ilaçlar en düşük cepten maliyetlere sahiptir ve Dördüncü veya beşinci Kademe ilaçlar (genellikle özel ilaçlar) en yüksek cepten maliyetlere sahiptir.

Rehabilitatif ve Habilitatif Hizmetler

Bu hem tedavi hem de rehabilitasyon ve habilitasyon için gerekli cihazları içerir.

Rehabilitasyon hizmetleri, bir kaza veya felçten sonra mesleki veya fizik tedavi gibi kaybedilen yetenekleri geri kazanmaya odaklanır.

Habilitatif hizmetler, beklentilere göre konuşmayan veya yürümeyen bir çocuk için ilk etapta konuşma veya mesleki terapi gibi becerilerin kazanılmasına yardımcı olur.

Yıllık ziyaret sayısıyla ilgili sınırlamalar tipik olarak geçerlidir (planlar EHB'lere dolar sınırı koyamasa da, ziyaret sınırlarına izin verilir). Bazı eyaletlerde sınır, fizik tedavi, mesleki terapi ve konuşma terapisinin kombinasyonu için geçerlidir, diğerlerinde ise her terapi türü için ayrı sınırlar vardır.

EHB Kategorileri içinde Devletler Neleri Kapsanması gerektiğini Tanımlar

ACA, bireysel ve küçük grup sigortacılarının kapsaması gereken on hizmet kategorisini ortaya koysa da, yasa devletlere, bu kapsamın tam olarak nasıl görünmesi gerektiğini tanımlama açısından bir miktar alan tanımaktadır. Her eyalet bunun için bir kıyaslama planı seçer ve bu planlar bir eyaletten diğerine farklılık gösterir.

Bu nedenle, ACA'nın temel sağlık yararları, ABD'nin herhangi bir yerinde herhangi bir ACA uyumlu bireysel veya küçük grup planına dahil edilmiş olsa da, minimum kapsam gereksinimleri açısından belirli ayrıntılar bir eyaletten diğerine farklılık gösterecektir.