BM'nin HIV Salgını Çalışmalarını Sonlandırma Stratejisi Olabilir mi?

Ortak Birleşmiş Milletler HIV / AIDS Programı (UNAIDS), küresel AIDS salgınını 2014 yılında sona erdirmeyi amaçlayan cesur, yeni hedefleri açıkladı. 90-90-90 stratejisi olarak bilinen girişim, üç ön aşamaya ulaşmanın yollarını ana hatlarıyla açıklıyor. 2020 hedefleri:

1. HIV ile yaşayan insanların% 90'ını genişletilmiş testlerle belirlemek.
2. Pozitif olarak tanımlanan bireylerin% 90'ını antiretroviral tedaviye (ART) yerleştirmek.
3. Tedavi görenlerin% 90'ının, tedavi başarısının göstergesi olan tespit edilemeyen viral yüklere ulaşabilmesini sağlamak.

Bu düzeyde viral baskılama elde ederek, HIV'li kişilerin virüsü başkalarına geçirme olasılığının çok daha düşük olduğu bilinmektedir. Bunu küresel ölçekte yaparak, UNAIDS yetkilileri salgının 2030 gibi erken bir tarihte etkili bir şekilde sona erdirilebileceğine kuvvetle inanıyor.

Ama gerçekten tüm bunlar kadar kolay mı?

Stratejinin en ateşli destekçileri bile, bu tür hedeflere halk sağlığı tarihinde daha önce hiç ulaşılmadığını kabul ediyor. Bununla birlikte, aynı nefeste çoğu kişi, mevcut ulusal HIV programlarının agresif bir şekilde genişlemesi olmadan, küresel krizi çırpmak için fırsat penceresinin neredeyse tamamen kaybolabileceği konusunda hemfikir olacaktır.

Nihayetinde, Haziran 2016'da New York'ta düzenlenen Birleşmiş Milletler AIDS'i Sona Erdirme Üst Düzey Toplantısında 90-90-90 stratejisinin onaylanmasına yol açan bu ikinci gerçeklikti.

Bugün Neredeyiz

2020 UNAIDS raporuna göre, son birkaç yılda etkileyici kazanımlar elde edilirken, ilerleme hiçbir şekilde tekdüze olmadı ve birçok ülke 2020 hedeflerini yıl sonuna kadar tutamayacak.

Artı tarafta, HIV durumunu bilenlerin% 82'si tedaviye erişiyor ve HIV ile yaşayanların% 81'i durumlarını biliyor. Tedavi görenlerin% 88'i viral olarak bastırıldı. Bu rakamlar 2020'nin sonunda 90-90-90 hedefine yaklaştı.

Ne yazık ki, bu verilerin önemli bir kısmı, HIV durumlarını bilen kişilerin sayısıdır. Hâlâ HIV taşıdığını bilmeyen önemli sayıda insan var. 2019 itibariyle tahminen 25,4 milyon kişi HIV tedavisi görüyor olsa da, bu sayı ihtiyacı olanların yalnızca% 67'sini yansıtıyor. HIV'li bireylerin neredeyse üçte biri buna sahip olduklarını bilmiyorlar, bu da bu bireylerin çok ihtiyaç duydukları tedaviye erişemedikleri anlamına geliyor.

Yine de 2019 rakamları, tedaviye ihtiyaç duyanların sadece% 47'sinin ART tedavisi gördüğü 2010 rakamlarına göre büyük bir gelişme olduğunu gösteriyor.

Yetersiz fonlama ve küresel programların genişlemesini engellemek için donör taahhüdünün olmamasıyla, bu rakamları geliştirme yeteneği büyük olasılıkla önemli ölçüde azalabilir.

ABD'de bile ulusal rakamlar BM tarafından belirlenen kriterlerin oldukça altına düşüyor ve Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezleri 2017'de HIV ile yaşayan 1,2 milyon Amerikalının% 86'sının teşhis edildiğini,% 49'unun tedavi ve tedavinin% 63'ü viral olarak baskılanmaktadır.

Küresel bir bakış açısıyla, 2020 UNAIDS raporu, 90-90-90 hedeflerine ulaşmada hem parlak noktaları hem de endişe verici alanları vurguladı:

• Bir bütün olarak, Orta Avrupa, Batı Avrupa ve Kuzey Amerika, HIV popülasyonunun yaklaşık% 90'ı pozitif olarak tespit edilmiş ve tedavi altında ve% 80'den fazlası tespit edilemeyen bir viral yük elde ederek en iyisidir.
• Tüm küresel enfeksiyonların üçte ikisini oluşturan bir bölge olan Sahra altı Afrika'da ilerleme, en çok etkilenen ülkelerin çoğunda etkileyici olmuştur; Botsvana, Ruanda, Malawi ve Kenya 2020'ye göre% 85 veya üzerindedir. hedefler.
• Güney Afrika'daki Eswatini, 2030 hedefi olan% 95'e ulaştı.
• Benzer şekilde Singapur, Vietnam, Tayland ve Kamboçya 2020 hedeflerinin çok ilerisindedir.
• Tedavi sunumu açısından, batı ve orta Avrupa ve Kuzey Amerika yaklaşık% 81 ile en yüksek kapsama alanına sahiptir.
• Buna karşılık, Doğu Avrupa, Orta Asya, Orta Doğu ve Kuzey Afrika'daki bölgeler en düşük tedavi kapsamına sahiptir. Bakıma erişim ve tedarik zinciri hataları, bu bölgelerdeki ilerlemeyi engellemeye devam ediyor. Enjekte ederek uyuşturucu kullanımı, enfeksiyon oranlarını artırmaya devam ediyor. Bu bölgelerdeki bakımın önündeki engel (homofobi ve kriminalizasyon dahil), yıllık enfeksiyon oranında dramatik artışlara yol açmıştır.

90-90-90 Hedeflerine Ulaşmanın Maliyeti

UNAIDS yetkililerine göre, 2030'a kadar 90-90-90 hedeflerine ulaşma planı, 2020'de tahmini 26,2 milyar dolara ulaşmak için uluslararası finansmanı gerektiriyordu. Ancak yaklaşık% 30'luk bir finansman açığıyla, 2020 ile 2030 arasında finansal taahhütlerin artması gerekecek. .

Annals of Internal Medicine'de yayınlanan 2016 tarihli bir araştırmanın kanıtladığı gibi, program hedeflerine ulaşılırsa, faydalar çok büyük olabilir. Araştırmaya göre, stratejinin dünyanın en büyük HIV yüküne sahip ülke olan Güney Afrika'da uygulanması, beş yıl içinde 873.000 enfeksiyonu ve 1,2 milyon ölümü ve 10 yıl içinde 2 milyon enfeksiyonu ve 2,5 milyon ölümü önleyebilir.

Uygulama maliyeti yalnızca Güney Afrika'da şaşırtıcı bir şekilde 15,9 milyar dolar olarak tespit edilirken, planın maliyet etkinliği (daha az hastaneye yatış, ölüm ve anne yetim anne tarafından) yüksek masrafı haklı kılıyordu.

Ulusal sağlık sistemlerine uzun vadeli faydalar göz önüne alındığında, bunun gibi finansman hedefleri makul görünse de, basit gerçek, küresel katkıların yıldan yıla azalmaya devam ettiğidir. Sadece 2014'ten 2015'e kadar, uluslararası bağışlar bir milyar doları aşarak 8,62 milyar dolardan 7,53 milyar dolara düştü.

Küresel HIV girişimine en büyük katkıda bulunan ABD bile, Obama yönetimi altındaki katkılar 2011'den bu yana düz bir çizgide ilerliyor. Çoğu uzman, bu eğilimin devam edeceğini öne sürüyor ve Kongre'deki birçok kişi, Genel AIDS harcamalarındaki artıştan ziyade fonlar.

Şu anda olduğu gibi, ABD, 4,3 milyar ABD doları (veya Küresel Fon’un 13 milyar ABD doları hedefinin üçte biri) katı bir tavana kadar, diğer ülkelerin katkıda bulunduğu her iki dolar için bir doları eşleştirmeyi kabul etti. Bu aslında önceki 5 milyar dolardan tavanda bir düşüş anlamına geliyor ve önceki 4 milyar ABD doları katkısından sadece% 7'lik bir marjinal artış var.

Buna karşılık, daha derin ekonomik sıkıntıları olan birçok ülke taahhütlerini artırdı; Avrupa Komisyonu, Kanada ve İtalya taahhütlerini% 20 artırırken, Almanya% 33 artırdı. Kişi başına düşen GSYİH'si ABD'nin 1 / 50'si olan Kenya bile, ulusal sınırları dışındaki HIV programlarına 5 milyon dolar taahhüt etti.

Ancak, dolar ve sent meselesinin ötesinde, 90-90-90 stratejisinin etkisi, bakımı etkin bir şekilde sağlamak için ne finansmanı özümseme ne de altyapı veya tedarik zinciri mekanizmalarına sahip olmayan birçok ulusal sağlık sistemi üzerinde ek yük getirecektir. İlaç stokları Afrika'nın birçok yerinde zaten düzenli olarak gerçekleşirken, hastaları bakımda tutamama, ilk etapta bireyleri tedaviye yerleştirerek elde edilen kazanımları tersine çeviriyor.

Salgından Çıkma Yolumuzu İyileştirebilir miyiz?

Küresel HIV salgınını engellemede kayda değer ilerleme kaydedilmiş olsa da, London School of Hygiene and Tropical Medicine'deki araştırmacılar, 90-90-90 hedeflerinin krizi 2030'a kadar bitirme şansının çok az olduğunu öne sürüyorlar.Stratejinin, genişletilmiş tedavinin "topluluk viral yükünü" azaltarak enfeksiyon oranlarını tersine çevirebileceğine dair kanıtlara dayandığını ileri sürüyorlar - popüler olarak Önleme Olarak Tedavi (veya TasP) olarak bilinen bir strateji.

Araştırmaya göre stratejide ciddi boşluklar var. Tarihsel bir bakış açısından, HIV enfeksiyonlarında en büyük düşüş 1997 ile 2005 yılları arasında meydana geldi ve bu yıllara üç büyük olay damgasını vurdu:

1. O zamanlar HAART (veya oldukça aktif antiretroviral tedavi) olarak bilinen oldukça güçlü kombinasyon terapilerinin tanıtımı.
2. İlaçları gelişmekte olan ülkeler için uygun fiyatlı hale getiren jenerik antiretrovirallerin ortaya çıkışı.
3. Tenofovir gibi daha etkili HIV ilaçlarının yanı sıra daha basit, tek hap kombinasyon tedavilerinin tanıtılması.

Bununla birlikte, o zamandan beri, küresel enfeksiyon oranında yalnızca ılımlı düşüşler olmuştur. Aslında, çalışmaya dahil edilen 195 ülkeden 102'si 2005'ten 2015'e yıllık artışlar yaşadı. Bunların arasında Güney Afrika, 2014'ten 2015'e 100.000'den fazla yeni enfeksiyon artışı bildirdi ve Afrika'daki 1,8 milyon enfeksiyona ve 2,6 milyona ek olarak her yıl dünya çapında rapor edilmektedir.

HIV yaygınlığı (yani hastalığı yaşayan nüfusun oranı) 2019'da tahmini 38 milyona ulaştı. Ölüm oranları 2004'te 1,7 milyondan 2019'da 690.000'e düşerken, HIV ile ilişkili hastalıklar bir çok ülke. Tüberküloz (TB), HIV ile yaşayan insanlar arasındaki ölümlerin yaklaşık% 20'sini oluşturan bir vakadır (ağırlıklı olarak gelişmekte olan ülkelerde). Yine de, HIV ko-enfeksiyon oranlarının TB'li kişilerde yüksek seyretmesine rağmen, HIV ulusal istatistiklerde sıklıkla ölüm nedeni (hatta ölüme katkıda bulunan neden) olarak ihmal edilmektedir.

Araştırmacılar ayrıca, artan enfeksiyon oranlarının daha uzun yaşam süreleri ile birlikte (genişletilmiş tedavi kapsamının bir sonucu), hükümetlerin giderek artan bir HIV ile enfekte birey popülasyonunu yönetmesini gerektireceğini belirtti. Ve bu popülasyonda viral baskılamayı sürdürme araçları olmadan - ve sadece birkaç yıl için değil, ama bir ömür boyu - enfeksiyon oranlarının muhtemelen dramatik bir şekilde yeniden yükselmesi muhtemeldir.

TasP'nin yüksek prevalanslı popülasyonlarda HIV oranlarını tersine çevirebileceğine dair ikna edici kanıtlar olsa da, araştırmacılar salgını sona erdirmek için tek başına tedaviye güvenemeyeceğimizi savunuyorlar. Bunun yerine, programların hem finanse edilme hem de dağıtılma biçiminde dramatik değişiklikler tavsiye ediyorlar. Bunlar, yerel finansmanda bir artışı, daha ucuz HIV jenerik ilaçlarının serbest dolaşımına izin vermeyi ve ulusal sağlık sunum sistemlerinin iyileştirilmesine yatırım yapmayı içerir.

Ayrıca, damar içi madde kullanıcıları için zarar azaltma stratejisine yatırım, uygun popülasyonlarda HIV ön maruziyet profilaksisinin (PrEP) stratejik kullanımı ve prezervatif programlarının güçlendirilmesi de dahil olmak üzere daha etkili önleyici müdahaleler gerektirecektir. genç azalıyor.

Araştırmacılar, bu temel değişiklikler olmadan, 90-90-90 stratejisinin muhtemelen ölüm oranları üzerinde daha fazla etkiye sahip olacağını ve HIV enfeksiyonlarının kalıcı bir şekilde tersine çevrilmesi üzerinde daha az etkiye sahip olacağını ileri sürüyorlar.