Sabit Tazminat Sağlık Sigortası Nedir?

Sabit tazminat sağlık sigortası, sigortalı kişiye, bakımın fiili maliyetine bakılmaksızın, kişinin aldığı tıbbi hizmete dayalı olarak belirli bir miktar para ödeyen bir poliçe türüdür. Plan, sağlanan belirli bir hizmet türüne bağlı olarak sabit bir miktar ödeyebilir veya bakımın sağlandığı bir süreye bağlı olarak sabit bir miktar ödeyebilir; Bazı sabit tazminat planları, koşullara bağlı olarak her iki yaklaşımı da kullanır.

Sabit tazminat planları sağlayıcı ağlarını içerebilir - bu, sigortalı bir ağ içi sağlayıcı kullanırsa daha az ödeme yapacağı anlamına gelir. Bununla birlikte, sigorta planının ödediği gerçek nakit tutarı, sigortalının hangi tıbbi sağlayıcıyı kullandığına bakılmaksızın aynıdır.

Sabit tazminat planları, Amerika Birleşik Devletleri'nde eskiden olduğu kadar yaygın değildir. Sağlık hizmetleri maliyetleri arttıkça ve sigortacılar tıbbi sağlayıcılarla oluşturdukları ağ düzenlemeleri ile maliyetleri yönetmeye odaklandıkça bu planlar gözden düştü.

Sabit tazminat planları artık genel olarak kapsamlı tıbbi sağlık sigortası olan, ancak oldukça yüksek bir cepten maliyete sahip kişilere ek teminat olarak hizmet etmek üzere pazarlanmaktadır.

Bazı insanlar yalnızca sabit tazminat teminatına güvenmeyi seçerler. Bu, başlangıçta para tasarrufu sağlar çünkü toplam primler daha düşüktür. Bununla birlikte, bir hasta ciddi bir tıbbi ihtiyaçla karşılaşırsa, çok önemli cepten maliyetlerle sonuçlanabilir.

Kullanım Şartları

Tanım gereği, sabit tazminat planları, sigortanın ödeyeceği miktar önceden belirlendiğinden (poliçe şartlarına göre) ve kişinin gün sayısı gibi faktörlere dayandığından, hastanın cepten yaptığı masrafları sınırlamaz. hastaneye kaldırıldıkları, geçirdikleri doktor ziyaretlerinin sayısı, geçirdikleri ameliyat sayısı ve daha fazlası. Toplam fatura, sabit bir tazminat planı ile dikkate alınmaz.

Bu nedenle, sabit tazminat planları Uygun Bakım Yasası (ACA) ile uyumlu değildir, çünkü ACA, temel sağlık yararları için cepten yapılan maliyetleri sınırlamak için tüm uyumlu sağlık planlarını gerektirmektedir. 2021'de, cepten en yüksek olanı ACA uyumlu bir planın sahip olabileceği sınır, bir birey için 8.550 ABD doları ve bir aile için 17.100 ABD dolarıdır. Ancak bu, sabit tazminat planlarının ACA uyumlu olmamasının nedenlerinden yalnızca biridir.

Sabit tazminat planlarının tüm temel sağlık yararlarını kapsaması gerekmez, tıbbi sigortalama kullanırlar ve garanti verilmezler ve yıllık veya ömür boyu ödenecek toplam tutarı sınırlayabilir - aslında toplam faydaları sınırlandırır. sabit bir tazminat planı tasarımının ayrılmaz bir parçasıdır.

ACA Yönetmeliği

Çoğu durumda, Ocak 2014 veya daha sonraki geçerlilik tarihleriyle satılan tüm yeni planların ACA'ya uyması gerektiği doğrudur. Ancak, ACA'nın düzenlemeleri "istisnai faydalar" olarak kabul edilen planlar için geçerli değildir. Bazı ACA düzenlemeleri, büyükanne veya büyükbaba planları için de geçerli değildir - ancak bu planlar artık yeni müşterilere satılamazken, sabit tazminat planları yapılabilir.

İstisnai faydalar, özellikle ACA düzenlemelerinden muaf olan planlardır. Çoğunlukla bunlar, bağımsız kapsama alanı olarak hizmet verecek şekilde tasarlanmamış planlardır. Diş ve görme sigortası (pediatrik diş sigortası ACA düzenlemelerine tabi olmasına rağmen), kritik hastalık planları, kaza takviyeleri, kısa vadeli sağlık planları ve sabit tazminat planları gibi şeyleri içerir.

2014 yılında Sağlık ve İnsan Hizmetleri Departmanı, asgari temel teminat sağlayan diğer teminatlara sahip olmayan kişilere sabit tazminat planlarının satışını yasaklayan düzenlemeler yayınlamış ve bölüm ayrıca planların birlikte satılması şartını getirmiştir Başvuru sahiplerine, planın büyük tıbbi sağlık sigortası için yeterli bir ikame olarak kabul edilmemesi gerektiğini bildiren bir uyarı etiketi. Ancak müteakip bir dava, sabit tazminat planlarının başka teminatlara sahip olmayan kişilere satılmasına ilişkin yasağın kaldırılmasıyla sonuçlandı.

Sabit tazminat planları yine de teminatın bir kişinin tek sağlık sigortası olarak hizmet vermeye uygun olmadığını belirten bir açıklama içermelidir, ancak sigortacıların başka bir sağlık sigortası olmayan bir kişiye sabit tazminat teminatı satması yasak değildir.

Bununla birlikte, tüketiciler bu yaklaşıma özellikle dikkat etmelidir. Fiili tıbbi maliyetler, sabit bir tazminat planının ödeyeceği miktarlara kıyasla aşırı olabilir ve bu da hastayı büyük cepten maliyetlerden sorumlu bırakır.

Minimum Temel Kapsam

Sabit tazminat planları istisnai menfaatler olarak kabul edildiğinden, asgari temel teminat olarak kabul edilmezler. Açık olmak gerekirse, asgari temel kapsamı sağlamak için planların ACA ile tam olarak uyumlu olması gerekmez — büyükanne ve büyükbaba planları tamamen ACA uyumlu değildir ve yine de asgari temel teminat olarak kabul edilirler. Bununla birlikte, istisnai faydalar hiçbir zaman asgari temel kapsam olarak kabul edilmez.

2014'ten 2018'in sonuna kadar, asgari temel kapsama sahip olmayan kişiler, muafiyet almaya hak kazanmadıkları sürece, ACA'nın bireysel yetki cezasına tabi tutuldu. Yalnızca sabit bir tazminat planına güvenen kişiler (asgari temel teminat olarak kabul edilen başka bir politika olmadan) IRS'ye bir ceza ödemesi borçlu olduklarını fark etmiş olabilirler.

Ancak, 2019 itibariyle Kongre tarafından kaldırıldığı için, bireysel yetki cezası artık geçerli değildir. 2019 ve sonrasında sigortasız olan veya yalnızca asgari temel teminatı sağlamayan istisnai bir yardım kapsamındaki kişiler artık cezalandırılmamaktadır. kendi bireysel yetkisi olan bir eyalette olmadıkları sürece.

Tıbbi Faturalarınızın Karşılanması

Piyasada çeşitli sabit tazminat planları vardır ve bunların faydaları, kapsadıklarına göre büyük ölçüde değişiklik gösterir. Sabit tazminat planlarıyla ilgili en büyük endişe, cepten yapılan masrafları sınırlamamaları ve ödedikleri miktarın, hastanın aldığı bakımın gerçek maliyetine değil, ücret programına dayanmasıdır.

Hastanede yatarak tedavi için günde 1.000 ila 5.000 dolar, acil servis bakımı için birkaç yüz dolar, ameliyat için birkaç bin dolara kadar ve hasta hastanedeyken doktor ziyareti başına belki de 100 dolar ödeyecek sabit tazminat planları görmek yaygındır. Ziyaretiniz ne kadar kısa olursa olsun, hastane faturalarının ne kadar yüksek olabileceğini anlayana kadar bunlar makul bir miktar gibi geliyor.

Örneğin, bir kişinin günde 5.000 dolarlık hastanede kalış ödeneği ve 10.000 dolarlık ameliyat ödeneği ile üst düzey bir sabit tazminat planına sahip olduğunu varsayalım. Kötü bir şekilde kırılmış bir bacak kısa bir hastanede kalış ve ameliyatla sonuçlanırsa ve toplam 70.000 $ 'lık bir sağlık faturası varsa, sabit tazminat planının ödeyeceği miktar kıyaslanamaz. Sorunun bir kısmı, insanların, hastanın cepten masraflarını karşılayan bir sigorta tarafından karşılanmadıklarında, çoğu zaman sağlık faturalarının ne kadar yüksek olduğunun farkında olmamasıdır.

Ek Kapsam

Tek başına sabit bir tazminat planına güvenmek, hastanenin ücretlendirdiği miktar ile planın ödediği miktar arasındaki farktan dolayı mali bir felaket reçetesi olabilir. Bununla birlikte, sabit tazminat planları, cepten maliyeti oldukça yüksek olan büyük bir tıbbi plana mükemmel bir tamamlayıcı görevi görebilir.

ACA uyumlu büyük bir tıbbi planınız varsa, ağ içi bakım için cepten maliyetleriniz 2021'de 8.550 ABD doları kadar yüksek olabilir (ve büyükanne ve büyükbaba planları için cepten çıkma maliyetleri daha yüksek olabilir). Bu kesinlikle kırık bir kemik için 70.000 $ ödemek zorunda kalmaktan daha iyidir, ama aynı zamanda çoğu Amerikalının hastane faturası ödemek için sahip olmadığı bir miktardır.

Sabit bir tazminat planı, ilk başta tıbbi iddiayı neyin tetiklediğine bağlı olarak, bu cepten çıkan maliyetin bir kısmını veya tamamını karşılamaya yardımcı olabilir.

Hastanede birkaç gün geçiren bir hasta, sabit tazminat planlarının, cepten tüm masraflarını karşılamaya yetecek kadar ödeme yaptığını görebilir. Öte yandan acil servise gelen ve belki bir gecesini hastanede geçiren bir hasta, şartlarına bağlı olarak, sabit tazminat planından cepten çıkma maliyetinin küçük bir bölümünü karşılamaya yetecek kadar alabilir. kapsama.

Verywell'den Bir Söz

Sabit tazminat planları hakkında anlaşılması gereken en önemli şey, cepten çıkan masrafları dengelemek ve hastayken çeşitli masrafları karşılamaya yardımcı olmak için oldukça faydalı olsalar da, gerçek sağlık sigortası planları olmadıklarıdır. Tek teminat kaynağınız olduğu için sabit bir tazminat planına güvenmeniz tavsiye edilmez, çünkü ciddi bir hastalığınız veya yaralanmanız varsa ve ciddi bir tıbbi bakımınız yoksa tıbbi bakımınız için hala onlarca, hatta yüz binlerce dolar borcunuz olabilir. kapsama.