Sağlık Sigortasında Garantili Konu Nedir?

Sağlık sigortasında, garantili konu, sağlık durumuna bakılmaksızın tüm uygun başvuru sahiplerine bir sağlık hizmeti poliçesinin sunulduğu bir durumu ifade eder. Garantili konu, uzun süredir devam eden, önceden var olan tıbbi sorunları olan bireylerin, tıbbi geçmişleri dikkate alınmadığı için sağlık sigortası almalarına izin verir.

Uygun Bakım Yasası (ACA) Kapsamında Garantili Sorun

Uygun Bakım Yasası uyarınca, yürürlük tarihi Ocak 2014 veya daha sonra olan tüm bireysel sağlık sigortası poliçeleri garantili sayı esasına göre satılmalıdır. Sigortacılar artık sigorta kapsamına uygunluğu başvuru sahibinin tıbbi geçmişine dayandıramaz ve önceden var olan koşullar artık yeni planların dışında tutulamaz.

Uygun Bakım Yasasından önce durum kesinlikle böyle değildi. 2012 itibariyle, altı eyalette tüm ürünler ve tüm sakinler için garanti sorunu varken, beş eyalette son çare olarak belirlenmiş bir Blue Cross Blue Shield taşıyıcısı vardı (bu, başvuran herkese kapsamı sağladıkları anlamına gelir) ve dört eyalette garanti sorunu vardı HIPAA'ya uygun kişiler için yalnızca 4 tanesi HIPAA'ya uygun ve önceden sürekli teminat almış belirli diğer sakinlere garantili sorun teklif etti. Kalan 32 eyalette, sigortacılar her bir başvuranın tıbbi kayıtlarına baktılar ve önceden var olan önemli - veya bazen nispeten küçük - rahatsızlıkları olanların teminatı reddedildi.

Garantili konunun yanı sıra, bireysel ve küçük grup pazarındaki kapsam da artık ACA'nın bir sonucu olarak değiştirilmiş topluluk derecelendirmesiyle yayınlanıyor. Bu, primlerin tıbbi geçmişe dayanamayacağı anlamına gelir; yalnızca yaşa, tütün kullanımına ve posta koduna göre değişiklik gösterebilirler. Garantili sayı ve değiştirilmiş topluluk derecelendirmesi, önceden var olan tıbbi sorunları olanlar için kesinlikle iyi bir haberdir.

Ancak, bir plan seçmeden önce, önceden var olan koşullarınızı bir komisyoncu, kayıt asistanı veya işvereninizin insan kaynakları departmanıyla ilgilenen kişiyle görüşmek yine de önemlidir. Bunun nedeni, sağlayıcı ağlarının ve reçeteli ilaç formüllerinin bir plandan diğerine önemli ölçüde farklılık göstermesidir. Önceden var olan bir rahatsızlığınız varsa, mümkünse, seçtiğiniz planın doktorlarınızı ağına dahil ettiğinden ve aldığınız ilaçları kapsadığından emin olmak istersiniz. Önceden var olan koşullarınız varsa, planın maliyet paylaşımının ayrıntıları (indirilebilir, koinasyon sigortası ve copaylar) da önemli olacaktır, çünkü ne kadar ödeme yapmanız gerekeceği konusunda iyi bir anlayışa sahip olmak isteyeceksiniz. yıl boyunca cepten yapılan harcamalar.

Küçük Bir Şirket İçin Sağlık Sigortası Satın Alıyorsanız Garantili Sorun

Federal yasa, iki ila 50 çalışanı olan şirketlere pazarlanan tüm sağlık bakım planlarının garantili yayın temelinde sunulmasını gerektirir. HIPAA'nın 1997'de yürürlüğe girmesinden bu yana durum böyleydi - yirmi yıldır, sigortacılar çalışanlarının sağlık durumuna göre küçük işverenleri kapsama almayı reddedemediler.

Bununla birlikte, HIPAA, sigortacıların küçük gruplar için primleri grubun genel tıbbi geçmişine dayandırmasını engellemedi. Bu, bir devlet izin vermediği sürece, sigortacıların sağlıklı gruplara indirimler sunabileceği ve daha az sağlıklı çalışanları ve / veya bakmakla yükümlü oldukları kişileri olan gruplar için daha yüksek primler talep edebilecekleri anlamına geliyordu. işçilerin (çalışanların sağlık sigortasının aksine) iş başında yaralanmaları karşılaması.

Ancak ACA, primleri küçük grupların tıbbi geçmişine veya endüstri türüne dayandırma uygulamasına son verdi. Garantili konunun yanı sıra, küçük grup kapsamı artık bireysel pazarda kullanılan aynı değiştirilmiş topluluk derecelendirme kurallarını takip ediyor: primler yalnızca yaşa, tütün kullanımına ve posta koduna göre değişebilir.

Büyük İşveren Grupları için Garantili Sorun

Büyük işverenlerin, çalışanlarına ACA kapsamında teminat sunmaları gerekmektedir. Bunu kolaylaştırmak için, sigortacıların, büyük işverenler çalışanları için teminat aradıklarında asgari katılım koşullarını koymalarına artık izin verilmiyor, ancak çoğu çok büyük grup kendi kendini sigortalıyor, bu da bunu tartışmalı bir konu haline getiriyor.

Sigortacıların garantili bir konu temelinde geniş grup kapsamı sunmaları gerekmesine rağmen (yani, grup tamamen reddedilemez), büyük grup kapsamının küçük grup ve bireysel planlar için geçerli olan değiştirilmiş topluluk derecelendirme kurallarına uyması gerekmez. Bu, büyük gruplar için oranların, daha sağlıklı gruplar için indirimli oranlarla ve daha az sağlıklı gruplar için daha yüksek oranlarla, grubun genel hasar deneyimine dayalı olabileceği anlamına gelir.

Referans olarak, "büyük grup" tipik olarak 50'den fazla çalışan anlamına gelir, ancak 101'den fazla çalışanı olan gruplar için geçerli olduğu birkaç eyalet vardır.

ACA Kurallarından Muaf Kapsam

Hala ACA tarafından düzenlenmeyen ve garantili sayı esasına göre satılması gerekmeyen çeşitli teminat türleri vardır. Bu, kısa vadeli sağlık sigortası, kritik hastalık planları, sağlık bakımı paylaşım bakanlığı kapsamı ve bireysel hayat sigortası poliçeleri gibi şeyleri içerir. Bu tür teminatlara başvuranlar, kabul edilmek için genellikle sağlıklı olduklarını kanıtlamak zorundadır ve önceden var olan tıbbi durumları varsa reddedilebilir veya daha yüksek primler talep edilebilir.

Medicare, Medicaid ve CHIP

Medicare, Medicaid ve Çocuk Sağlık Sigortası Programı (CHIP) dahil olmak üzere devlet tarafından verilen sağlık sigortası garantili konudur. Başvuru sahiplerinin aksi takdirde teminat için uygun olması gerekir, ancak tıbbi geçmişleri bir faktör değildir. Aynısı, Medicare yararlanıcılarına sunulan özel ek teminatların çoğu için de geçerlidir.

Ancak ilk kayıt döneminin dışında satılan Medigap planları bir istisnadır. Bir kişi 65 yaşını doldurduğunda ve Medicare Bölüm A ve B'ye kaydolduğunda, o bölgede satılan herhangi bir Medigap planının garanti altına alındığı altı aylık bir zaman aralığı vardır. Ancak bu pencere kapandıktan sonra, çoğu eyaletteki Medigap planları, bir başvuru sahibinin sigorta kapsamı için uygun olup olmadığını ve hangi ücretin ödenmesi gerektiğini belirlemek için tıbbi sigortalama kullanabilir (yani, kişinin tıbbi geçmişine bakabilir). Medigap planlarının garantili verildiği dönemler ve bazı eyaletlerin Medigap planları için yıllık garantili sorun pencereleri oluşturduğu dönemler. Ancak çoğu eyalette, Medicare Advantage ve Medicare Part D planlarında olduğu gibi Medigap için yıllık kayıt dönemi yoktur.

Amerika Birleşik Devletleri Dışında Garantili Sorun

Ekonomik Bakım Yasası, Amerika Birleşik Devletleri'nde sağlık sigortası yaptırmayı önceden var olan rahatsızlıkları olan kişiler için çok daha kolay hale getirmiş olsa da, bazı sınırlamaları vardır. Uygun Fiyatlı Bakım Yasası yalnızca Amerika Birleşik Devletleri'ndeki sağlık sigortasını etkiler. Amerika Birleşik Devletleri dışındaki ülkeler, sağlık sigortası satışını yöneten farklı kurallara sahiptir.