Uygun Bakım Yasasındaki tüketici korumalarından biri, yıllık ve ömür boyu maksimum yardımların yasaklanmasıdır. Ömür boyu fayda maksimumlarına, eski planlarda bile artık hiçbir şekilde izin verilmiyor. Yıllık fayda limitleri, eski bireysel planlar için hala geçerli olabilir, ancak grup planları için geçerli değildir.
Bu, tüketicilerin artık 300.000 dolarlık ömür boyu fayda sınırına sahip bir sağlık planıyla kanser tedavisine ihtiyaç duyma riski altında olmadığı anlamına geliyor. Ve kronik ve karmaşık tıbbi sorunları olan insanlar, artık toplam tıbbi faturaları belirli bir eşiğe ulaştığında planlarından atılma tehlikesi yaşamıyorlar.
Ancak anlaşılması gereken birkaç uyarı var.
Dan Dalton / Yaratıcı RF / Getty ImagesTemel Sağlık Faydaları
ACA yazıldığında, milletvekilleri, gerekli görülen on bakım türü olduğuna karar verdiler. Onları temel sağlık yararları olarak etiketlediler ve Ocak 2014 veya daha sonra yürürlükte olan tüm bireysel ve küçük grup planları bunları kapsamalıdır (pediatrik diş sağlığı temel sağlık faydalarından biridir, ancak pediatrik diş teminatı için kurallar farklıdır)
Yaşam boyu ve yıllık maksimum fayda sınırlaması yalnızca temel sağlık yardımları için geçerlidir. Bazı kategoriler oldukça geniş olduğundan (örneğin, ayakta tedavi temel sağlık yararlarından biridir ve yatan hasta bakımı da başka bir kategori olduğu için) tıbbi olarak gerekli olan hemen hemen tüm bakımlar, temel sağlık yararları şemsiyesi altına girer.
Ancak bir örnek olarak, yetişkin dişhekimliği hizmetleri ACA kapsamında temel bir sağlık yararı olarak görülmemektedir. Gömülü yetişkin diş sigortası içeren bir sağlık planı bulmak çok nadirdir, ancak bunlar var. Bununla birlikte, bu tür planlar, temel sağlık yararlarından biri olmadığı için, yetişkin diş hizmetleri için yıllık ve ömür boyu faydaları sınırlayabilir.
Ağ Önemlidir
ACA'nın ömür boyu ve yıllık yardım sınırlamaları yasağı, hem ağ içi hem de ağ dışı bakım için geçerlidir.Ancak ağ dışı bakımı kapsamak için sağlık planlarına gerek yoktur.Ancak bunu yaparlarsa, yıllık veya ömür boyu yardımlar için bir dolar sınırı koyamazlar.
HMO planları genellikle, planın hizmet alanı dışında meydana gelen bir acil durum veya en yakın acil durum tesisinin HMO'nun ağının bir parçası olmadığı durumlar haricinde, genellikle yalnızca ağ içi sağlayıcılardan alınan bakımı kapsar. Ancak, bir HMO ağının dışında alınan acil olmayan bakım için, hasta genellikle tüm faturadan sorumlu olacaktır.
PPO planları tipik olarak ağ dışı bakımı kapsar, ancak hasta için daha yüksek bir indirilebilir ve maksimum cepten çıkma limiti vardır. Federal kurallar uyarınca, büyükbaba olmayan, büyükanne olmayan tüm sağlık planlarının, 2021'de 8,550 dolardan fazla olmayan tek bir kişi için cepten yapılan masrafları sınırlaması gerekir, ancak bu yalnızca ağ içi bakım için geçerlidir. Ağın dışına çıkmayı veya yanlışlıkla ağ dışı bir sağlayıcıyı kullanmayı seçen hastalar, çok daha yüksek cepten maliyetlerle sonuçlanabilir. Ayrıca, PPO planlarının, plan ağı dışında alınan tedavi için sınırsız cepten maruz kalmaya sahip olması da son yıllarda daha yaygın hale geldi. Ancak plan, temel sağlık yararları için ağ dışı bakımı kapsıyorsa, bir ömür boyu veya yıllık maksimum faydayı empoze edemez.
Avantaj ve cepten çıkarılan sınırlar arasındaki farkı anlamanın önemli olduğunu unutmayın; bir yardım üst sınırı, sigorta şirketinin ödeyeceği maksimum tutardır ve artık buna izin verilmemektedir. Toplam talepleri ne kadar yüksek olursa olsun, cepten çıkarılan kapak, hastanın belirli bir yıl boyunca ödemek zorunda kalacağı en yüksek tutardır; Bu, temel sağlık yararları için ağ içi bakım için 2021'de 8.550 ABD doları ile sınırlandırılmıştır (bu miktar, her yıl Sağlık ve İnsan Hizmetleri Bakanlığı tarafından, Fayda Bildirimi ve Ödeme Parametrelerinde yıllık olarak yayınlanan güncellenmiş miktarla ayarlanır). Bu, ağ içi temel sağlık yararları için izin verilen maksimum cepten çıkan miktardır. Ancak planların cepten çıkma limitleri çok daha düşük olabilir ve birçoğu bunu yapar.
Hala Sınırlar Olabilir, Sadece Dolar Olarak Olmazlar
ACA'nın temel sağlık yardımları için ömür boyu ve yıllık yardım limitleri yasağı, dolar cinsinden belirtilen limitler için geçerlidir. Dolayısıyla, sağlık planlarında artık 3.000.000 $ 'lık ömür boyu fayda sınırı veya 500.000 $' lık yıllık fayda sınırı olamaz.
Ancak sağlık planları, ne kadar bakımı kapsayacaklarına dair başka sınırlar koyabilir ve koyabilir. Örneğin, bir plan yılda 20 fizik tedavi ziyareti veya yılda 60 gün kalifiye hemşirelik sağlayacağını belirtebilir. Söz konusu bakım, temel sağlık yararı tanımlarından birinin altına düştüğünde bile, taşıyıcılar kapsamı sınırlayabilir. Dolar olarak belirtilen bir limitle yapamazlar. Bu nedenle, yıl boyunca bir fizyoterapiste yalnızca 20 kez örtülü ziyaret yapabileceğinizi söyleseler de, yılda yalnızca 2.000 dolar değerinde fizik tedavi alabileceğinizi söyleyemezler.
Kurallar, ACA Tarafından Düzenlenmeyen Planlara Uygulanmaz
Yardım üst sınırı yasağı neredeyse tüm büyük tıbbi sağlık planları için geçerli olsa da, sadece ACA tarafından düzenlenmeyen planlar için geçerli değildir. Bu, kısa vadeli sağlık planları, sağlık bakımı paylaşım bakanlığı planları, sabit tazminat planları (tanım gereği, yardım üst sınırı koyan planlar) ve doğrudan birinci basamak sağlık hizmetleri planları gibi şeyleri içerir. Bazıları sağlık sigortası bile sayılmayan bu tür planlar, ACA tarafından düzenlenmez ve dolayısıyla onun kurallarından etkilenmez. Belirli hizmetler için veya belirli bir yıl içinde veya bir poliçe sahibinin ömrü boyunca ne kadar ödeyeceklerine sınır koyabilirler ve yapmaya devam ederler.
