Sağlık Planı İlaç Formülerinizi Anlamak

İlaç formüler, sağlık planınız tarafından tercih edilen, hem jenerik hem de marka adı olan reçeteli ilaçların bir listesidir. Sağlık planınız yalnızca bu "tercih edilen" listede bulunan ilaçlar için ödeme yapabilir. Ek olarak, sağlık planları yalnızca ABD Gıda ve İlaç Dairesi (FDA) tarafından satışı onaylanan ilaçlar için ödeme yapacaktır.

Sağlık planınızın formülünün amacı, sizi sağlık durumunuzu tedavi etmek için yeterince etkili olan en düşük maliyetli ilaçlara yönlendirmektir. Doktorunuzla birlikte sağlık planınızın formülerinde yer almayan bir ilaç seçerseniz daha fazla ödersiniz.

Sağlık planları sıklıkla doktorlardan, mümkün olduğunca formülerde yer alan ilaçları reçete etmelerini ister. Birçok sağlık planı, bir doktorun sağlık planı formülünü kullanıp kullanmadığını gözden geçirir. Aksi takdirde, sağlık planı doktorla iletişim kurabilir ve onu formülerdeki ilaçları kullanmaya teşvik edebilir.

Bir Dr. Mike ipucu: Planınızın ilaç faydalarını anlamıyorsanız, reçetenizin tam perakende maliyetini ödemeniz gerektiğinde şaşırabilirsiniz.

Formülerdeki İlaçları Kim Seçiyor?

Çoğu sağlık planında, formüler, çeşitli tıbbi uzmanlık alanlarından eczacılar ve doktorlardan oluşan bir eczane ve tedavi komitesi tarafından geliştirilmiştir (bu, 2017 itibariyle ACA uyumlu bireysel ve küçük grup sağlık planları kapsamında reçeteli ilaç kapsamı için gereklidir).

Komite, yeni ve mevcut ilaçları gözden geçirir ve güvenlik ve ne kadar iyi çalıştıklarına bağlı olarak sağlık planının formülerine dahil edilecek ilaçları seçer. Komite daha sonra her terapötik sınıftaki en uygun maliyetli ilaçları seçer. Terapötik sınıf, belirli bir sağlık durumunu tedavi eden veya belirli bir şekilde çalışan bir grup ilaçtır. Örneğin enfeksiyonların tedavisi için antibiyotikler kullanılmaktadır.

Uygun Bakım Yasası tarafından getirilen reformlar uyarınca, bireysel ve küçük grup planları, her ABD Farmakopesi (USP) kategorisinden ve sınıfından en az bir ilacı veya her bir USP kategorisinde ve sınıfında eyaletin kıyaslama planıyla aynı sayıda ilacı içermelidir, hangisi daha büyükse (federal hükümet, her eyaletteki karşılaştırma planı hakkında ayrıntılı bilgi içeren bir web sitesine sahiptir).

Formüler genellikle yıllık olarak güncellenir, ancak yıl içinde değişebilir. Bazı değişiklikler yeni ilaçların mevcudiyetine bağlıdır ve diğerleri, FDA'nın bir ilacın güvenli olmadığını düşünmesi durumunda meydana gelir.

Katkı Payı Nedir?

Katkı payı, sabit bir dolar tutarı olarak belirlendiğinde, bir reçetenin maliyetindeki payınızdır. Örneğin, planınız Aşama 1 ilaçları 20 ABD doları tutarında ve Aşama 2 ilaçları 40 ABD doları tutarında bir geri ödemeli kapsıyorsa, bunlar bir reçeteyi doldurduğunuzda ödeyeceğiniz tutarlardır ve kalan maliyet sağlık planınız tarafından ödenir (sizden sonra planınızda varsa, reçeteli ilacınızı indirilebilir olarak ödediniz).

Koasürans Nedir?

Sağlık planınız, reçete kapsamı için kooperatif sigortası kullanıyorsa (daha düşük seviyeli ilaçlar bir copay ile kapsansa bile, Seviye 4 ve üzerindeki ilaçlar için çok yaygındır), bu, ilacın maliyetinin bir yüzdesini ödeyeceğiniz anlamına gelir. belirlenmiş bir copay miktarı. Dolayısıyla, 4. Seviye bir ilaç 1.000 dolara mal oluyorsa ve planınız 4. Aşama için% 30 koinansa sahipse, bu, reçeteyi doldurduğunuzda maliyetin 300 dolarından sorumlu olacağınız anlamına gelir.

Örneğin, multipl skleroz (MS) gibi bazı durumlar için, mevcut tüm ilaçlar özel ilaçlar olarak kabul edilir, bu da bunların tipik olarak Seviye 4 veya üzerinde olduğu anlamına gelir ve genellikle koinasürans uygulanır. Sonuç, sigortalı için çok yüksek bir maliyet paylaşımı olabilir, ancak ACA tarafından uygulanan toplam cepten sınırlar, üye maliyet paylaşım limitini karşıladığında, sağlık planının sonunda maliyetin% 100'ünü almasıyla sonuçlanır. yıl için (cepten maliyetlerin üst sınırları, büyükbaba veya büyükanne olan planlar için geçerli değildir).

2019'da, ağ içi temel sağlık yararları için cepten maksimum para (bir sağlık planının formülerinde bulunan reçeteli ilaçlar ve ayrıca hastanın yıl boyunca aldığı tüm diğer ağ içi bakım dahil) 7,900 $ oldu. tek bir birey. 2020'de, toplam cepten çıkma maliyetlerinin üst sınırı 8.150 $ 'dır, ancak birçok sağlık planında bu üst sınırların çok altında cepten kapaklar vardır.

Formüler Katman Nedir?

Bir formüldeki ilaçlar genellikle kademeler halinde gruplanır ve katkı payınız veya ortak sigortanız, ilacınız için geçerli olan kademeye göre belirlenir. Tipik bir ilaç formülerinde dört veya beş aşama bulunur. En düşük kademe en düşük maliyet paylaşımına sahip olurken, en yüksek kademedeki ilaçlar en yüksek maliyet paylaşımına sahip olacaktır.

Aşama 1: En düşük katkı payı ödemesi ve genellikle jenerik ilaçları içerir.

Aşama 2: Aşama 1'den daha yüksek bir katkı payı ve tercih edilmeyen jenerikler ve / veya tercih edilen marka ilaçları içerebilir.

Aşama 3: Daha da yüksek bir katkı payına sahiptir ve tercih edilen veya tercih edilmeyen markalı ilaçları içerebilir.

Kademe 4 ve 5: Plana bağlı olarak, en yüksek maliyetli ilaçlarınız tipik olarak Kademe 4 veya 5'te olacaktır. Sağlık planınız, yeni olduğu ve mevcut olandan daha iyi bir alternatif olduğu henüz kanıtlanmadığı için en üst kademeye bir ilaç yerleştirebilir. ilaçlar (FDA tarafından onaylanması gerekmesine rağmen). Veya, size aynı faydayı daha düşük bir maliyetle sağlayabilecek benzer bir ilaç formülün daha düşük bir kademesinde olduğu için ilaç en üst kademede olabilir. Özel ilaçlar en yüksek seviyeye dahildir. En üst kademedeki uyuşturucular genellikle bir copay yerine madeni para güvencesi ile kaplıdır, bu nedenle bu seviyedeki cepten çıkma maliyetleriniz, planınızın yıl boyunca cebinizden çıkabilecek en yüksek miktarını karşılayana kadar oldukça yüksek olabilir.

Bu ilaçlardan bazıları için, sağlık planınız daha düşük bir fiyat elde etmek için bir ilaç firması ile görüşmüş olabilir. Buna karşılık, sağlık planınız ilacı "tercih edilen bir ilaç" olarak belirler ve bu nedenle onu daha düşük bir aşamada sunarak sizin için daha düşük maliyet paylaşımına neden olur.

Sağlık planınız, kapsam dahilinde olmayan ve tam perakende fiyatını ödemeniz gereken ilaçların bir listesini de sağlayabilir. Bu liste, deneysel ilaçları, reçetesiz satılan ilaçları ve erektil disfonksiyon veya kilo kaybını tedavi etmek için kullanılanlar gibi sözde yaşam tarzı ilaçlarını içerebilir. Ancak diğer sağlık planları bu ilaçların bazılarını kapsar; İlaç formülerlerine gelince, herkese uyan tek bir beden yoktur.

Formülerlerin Kısıtlamaları Var mı?

Çoğu sağlık planı formülerinde belirli ilaçları sınırlama veya kısıtlama prosedürleri vardır. Bu, doktorunuzu belirli ilaçları uygun şekilde kullanmaya teşvik etmek ve ilacın aşırı kullanımını önleyerek paradan tasarruf etmek için yapılır. Bazı yaygın kısıtlamalar şunları içerir:

Ön Yetkilendirme: Formülerdeki bir ilaç için teminat almanız için doktorunuzun sağlık planınızdan onay alması gereken bir süreç. Çoğu zaman, bunlar bir güvenlik sorunu olabilen, uygunsuz kullanım için yüksek potansiyele sahip veya formüler üzerinde daha düşük fiyatlı alternatifleri olan ilaçlardır.

Kaliteli Bakım Dozajı: miktar ve dozajın FDA'nın önerileriyle tutarlı olmasını sağlamak için sağlık planınızın reçeteli ilaçları doldurulmadan önce kontrol ettiği bir süreç

Adım Terapisi: Sağlık planınızın, o durum için başka bir ilaç kullanmadan önce sağlık durumunuzu tedavi etmek için belirli bir ilacı denemenizi gerektirdiği bir süreç. Genellikle ilk ilaç daha ucuzdur.

Bu Kuralların İstisnaları Var mı?

Sağlık planınız birkaç durum için bir istisna yapmaya açık olabilir:

• Plana, formülde bulunmayan bir ilacı kapsamasını istersiniz.
• Plandan, ilacınız üzerindeki teminat kısıtlamalarını veya sınırlamalarını kaldırmasını istiyorsunuz.
• Plandan, ilaca daha uygun bir katkı payı sağlamasını istiyorsunuz.

Genel olarak, sağlık planınız, ilacınızın kapsamının olmaması daha az etkili bir ilacı kullanmanıza veya zararlı bir tıbbi olay yaşamanıza neden olacaksa, bu istisnaları dikkate alacaktır.

Bir istisna talebiniz reddedilirse, bu karara itiraz etme hakkınız vardır.Tüm sağlık planlarının, plan tarafından istihdam edilmeyen tarafsız kişileri de içerebilen bir itiraz süreci vardır (ACA, sigortacıların her ikisine de dahili olarak sahip olmalarını gerektirir. ve harici itiraz süreçleri). Ayrıca, itirazınız reddedilirse, yine de doktorunuzun ilacı yazmasını seçebilirsiniz, ancak ilacın tam şarjından siz sorumlu olacaksınız.

Dr. Mike'dan Bazı Tavsiyeler

İşte Dr. Mike'tan bazı ipuçları

Sağlık Planınızın Formülerini Öğrenin

Tüm sağlık planlarının farklı formülleri vardır ve planınızın formülünü anlamanız sizin için önemlidir. Kaydolduğunuzda, formüler açıklayan ve tüm onaylanmış ilaçları listeleyen bir kitapçık, ek ödemeler ve / veya madeni para sigortası açıklamaları ile birlikte almış olmalısınız. Planınızın formülerine çevrimiçi olarak da erişebilirsiniz. Bir formüler almadıysanız, istemek için ilaç kartınızdaki müşteri hizmetleri numarasını arayın.

Doktorunuzla Konuşun

Reçeteye ihtiyacınız varsa, jenerik bir ilacı veya sağlık durumunuza uygunsa, tercih edilen bir markalı ilacı reçetelemek için sağlık uzmanınızla görüşün. Daha pahalı bir ilaç gerekiyorsa, doktorunuzun sağlık planınızın formülerine aşina olduğundan emin olun, böylece mümkünse kapalı bir ilaç reçete edilir.

Sağlık Planınızı Akıllıca Seçin

Çeşitli sağlık planlarınız varsa ve kronik bir hastalık için ilaçlara ihtiyacınız varsa, farklı formülerlere bakmalı ve ilaçlarınızı kapsayan bir plan seçmelisiniz. Ancak birden fazla ilaç alırsanız, mevcut sağlık planlarından hiçbirinin tüm ilaçlarınızı içeren formüler içermediğini fark edebilirsiniz. Bu durumda, hangi sağlık planlarının en pahalı ilaçlarınızı kapsadığını kontrol etmek isteyeceksiniz, çünkü ödünleşmenin daha az maliyetli ilaçlar için tam fiyat ödemek zorunda kalabileceği anlayışıyla. Yine, bu, formülde bulunan ve şu anda aldığınız bir ilacın yerine geçebilecek başka bir ilaç olup olmadığını görmek için doktorunuzla konuşabileceğiniz bir durumdur.