Yüksek İndirimli Sağlık Planı Nedir?

PhotoAlto / Frederic Cirou / Getty Images

"Yüksek indirilebilir sağlık planı" terimi muhtemelen kulağa oldukça açıklayıcı geliyor. Ama aslında IRS'nin tanımladığı resmi bir terimdir - sadece yüksek bir indirilebilir sağlık planı anlamına gelmez.Yüksek indirilebilir sağlık planları - genellikle HDHP olarak adlandırılır - üç kurala uymak zorundadır:

• İndirilebilir tutar, her yıl IRS tarafından belirlenen en az belirli bir miktar olmalıdır. 2021 için, minimum muafiyet tek bir kişi için 1.400 $ ve bir aile için 2.800 $ 'dır ve her ikisi de 2020 yılına göre değişmemiştir. (Aile HDHP kapsamı, planın ek olarak en az bir aile üyesini kapsadığı anlamına gelir. birincil sigortalı.)
• Cepten çıkabilecek maksimum miktar, her yıl IRS tarafından belirlenen belirli bir miktarı aşamaz. 2021 için, bir HDHP'nin cebinden çıkabilecek maksimum miktar, tek bir kişi için 7.000 $ ve bir aile için 14.000 $ 'dır. Bu miktarlar, 2020'de uygulanan ilgili 6,900 $ ve 13,800 $ limitlerinden daha yüksek, ancak biraz daha düşüktür. HDHP olmayan planlar için geçerli olan genel maksimum cepten çıkma limitlerinden daha fazla.
• Plan, minimum indirilebilir tutar karşılanmadan önleyici olmayan hizmetler için ödeme yapamaz. Bu, önleyici olmayan muayenehane ziyaretlerinin ve reçetelerin hasta tarafından tam olarak ödenmesi gerektiği anlamına gelir (ancak sağlık planının, genellikle tıbbi sağlayıcının faturalandırdığı miktardan daha düşük olan anlaşmalı oran üzerinden). Önleyici olmayan hizmetler, indirilebilir ve maksimum cepten çıkma gereksinimlerini karşılasa bile, bir HDHP değildir (bunun nedeni, ödemelerin hastanın belirli bir meblağ - örneğin 25 ya da 50 ABD doları ödemesini içermesidir - ve daha sonra sigortacı geri kalanını ödemektedir. fatura; üye minimum indirilebilir tutarı karşılayana kadar bir HDHP'de önleyici olmayan bakım için buna izin verilmez). Ancak IRS, bir HDHP kapsamında önleyici bakım olarak düşünülebilecek hizmetlerin listesini genişletti ve aynı zamanda HDHP statüsünü korurken COVID testi ve tedavisi için önceden indirilebilir faydalar sağlama planlarına da izin veriyor.

PhotoAlto / Frederic Cirou / Getty Images

İndirilebilirliği yüksek bir sağlık planı, yıkıcı bir sağlık planı ile aynı şey değildir. "Felaket", geçmişte cepten maliyeti yüksek herhangi bir sağlık planını tanımlamak için kullanılan bir terimdir, ancak ACA bunun için belirli bir tanım oluşturmuştur. Katastrofik sağlık planları yalnızca 30 yaşın altındaki kişiler ve ACA'nın bireysel yetkisinden muafiyet zorluğu çeken kişiler için geçerlidir. Felaket planları hiçbir zaman HDHP olamaz, çünkü bunlar önleyici olmayan üç ofis ziyaretini önceden indirilebilir ve dışarı çıkarabilirler. - HDHP'ler için belirlenen sınırlardan daha yüksek cepte maruz kalma.

Bir HSA'ya Katkıda Bulunmak İçin Bir HDHP'ye İhtiyacınız Var

Bir sağlık tasarruf hesabına (HSA) katkıda bulunabilmek istiyorsanız, bir HDHP kapsamına sahip olmanız gerekir ve yine, bu sadece yüksek bir indirilebilir plan anlamına gelmez. İnsanlar bazen sağlık planlarının yüksek bir indirilebilirliğe sahip olduğu sürece bir HSA'ya katkıda bulunabileceklerini varsaydığından, bu bir kafa karışıklığı yaratabilir - ancak bu tür bir plan için IRS kurallarını izleyen gerçek bir HDHP olması gerekir.

HDHP kapsamına sahip olmanın yanı sıra, ek teminat için sınırlı istisnalar dışında başka bir ek sağlık planınız olamaz ve başka birinin vergi beyannamesine bağımlı olarak talep edilemezsiniz. Bu kuralları karşılıyorsanız, HSA'ya uygun olarak kabul edilirsiniz, bu da bir HSA'ya katkıda bulunabileceğiniz anlamına gelir (veya bir işveren dahil başka biri sizin adınıza HSA'nıza katkıda bulunabilir).

Bir kişinin yıl ortasında bir HDHP'ye kaydolması durumunda (1 Aralık'a kadar geç olsa bile) bir HSA'ya maksimum yıllık katkı yapmasına izin veren özel bir kural vardır, ancak daha sonra tüm aşağıdakiler boyunca bir HDHP kapsamında kalmaları gerekir. Aksi takdirde, HSA'ya uygun olmadığınız hiçbir ay için HSA katkıları yapılamaz. Örneğin, 65 yaşını doldurursanız ve Medicare'e kaydolursanız, çalışmaya devam ediyor ve hala işvereninizin HDHP'sine kayıtlı olsanız bile, HSA'nıza katkıda bulunmayı bırakmanız gerekir.

HDHP Olmayan Ürünlerde Muafiyetler Hızla Arttı

Yıllar geçtikçe tüm sağlık planlarındaki muafiyetler arttığından, HDHP'ler için asgari muafiyetler artık HDHP olmayanlardaki muafiyetlere göre o kadar "yüksek" değil.

HSA'lar ve HDHP'ler için kurallar, 2003 yılında Medicare Reçeteli İlaç İyileştirme ve Modernizasyon Yasası kapsamında oluşturuldu ve ilk olarak 2004'te tüketiciler için kullanıma sunuldu. Bu noktada, indirilebilir minimum HDHP tek bir kişi için 1.000 dolar ve aile sigortası için 2.000 dolardı. O zamandan beri, asgari HDHP indirimi 2021 için sırasıyla% 40 artarak 1.400 $ ve 2.800 $ 'a yükseldi (2020'ye göre değişmedi, ancak önceki yıllara göre daha yüksek).

Ancak genel olarak muafiyetlere baktığımızda, çok daha önemli ölçüde arttılar. 2006'da, işveren sponsorluğundaki bir planda indirilebilir ortalama sadece 303 dolardı. 2019'a kadar yaklaşık% 450 artarak 1.655 dolara gerilemiş olsa da 2020'de 1.644 dolara geriledi.

Bu nedenle, işveren sponsorluğundaki tüm plan türlerindeki ortalama muafiyetler, HDHP'ler için asgari muafiyetlerden çok daha hızlı arttı ve işveren sponsorluğundaki bir plandaki (HDHP olmayan planlar dahil) düşülebilir ortalamanın artık minimumdan daha yüksek olduğu bir noktaya ulaştı. HDHP için izin verilen düşülebilir (1,644 ABD dolarına karşı 1400 ABD doları).

Ve bireysel pazarda, kendi sağlık sigortasını satın alan kişiler için ortalama muafiyetler daha da yüksektir: Borsa dışında kendi teminatlarını satın alan kişiler için, ortalama muafiyetler tek bir kişi için 4.000 $ 'ı aşar. Maliyet paylaşım indirimleri (CSR ) borsada planlarını satın alan insanların yaklaşık yarısı için daha düşük muafiyetlerle sonuçlanır, ancak borsadaki ortalama muafiyetler, CSR'ye uygun olmayan kişiler için önemlidir.

Çoğu durumda - işveren tarafından desteklenen planlar ve bireysel pazar planları için - HDHP'ler, IRS tarafından izin verilen minimumlardan daha yüksek muafiyetlere sahip olma eğilimindedir. ancak, belirli HDHP gereksinimleri söz konusu olduğunda, tüm planlardaki ortalama muafiyetlerin artık "yüksek indirilebilir" aralığında olduğu açıktır.

Dolayısıyla, yüksek bir indirilebilirlik kavramı korkutucu görünse de, bu planlar, özellikle bir HSA'ya katkıda bulunma ve bununla birlikte gelen vergi avantajlarından yararlanma imkanınız varsa, bir seçeneğiniz varsa kesinlikle dikkate alınmaya değer. İndirilebilir tutar, beklediğiniz kadar yüksek olmayabilir ve birazdan tartışacağımız gibi, bir HDHP'deki cepten çıkma maksimum, mevcut diğer planlarda cepten çıkabilecek maksimumdan daha düşük olabilir. sen.

HDHP'ler ile Daha Düşük Cepten Maksimum Değerler

HDHP'ler 2004 yılında piyasaya sürüldüğünde, IRS, cepten maksimum maruz kalma oranlarını tek bir kişi için 5.000 $ ve bir aile için 10.000 $ ile sınırlandırdı ve bu limitler her yıl enflasyona endekslenir. 17 yıl boyunca, 2021 itibariyle sırasıyla% 40 artarak 7.000 $ ve 14.000 $ 'a yükseldi.

2004'te, diğer sağlık sigortası türlerinde cepten çıkabilecek maksimum miktarların ne kadar yüksek olabileceğine dair herhangi bir sınır yoktu - HDHP'ler, bir üye kişinin cepten çıkma yüksekliği konusunda federal olarak belirlenen bir üst sınıra sahip olma açısından benzersizdi. maruz kalma olabilir. Ve işveren sponsorluğundaki planlar genellikle sınırlı cepten maliyetlerle oldukça cömert bir kapsama sahipken, kendi sağlık sigortasını satın alan kişiler için bireysel pazarda beş rakamlı cepten limitler görmek alışılmadık bir durum değildi.

Ancak 2014'ten başlayarak, Uygun Fiyatlı Bakım Yasası, büyükanne veya büyükbaba olmayan tüm planlar için ağ içi cepten maliyetlere üst sınırlar getirdi. Bu sınırlar yıllık olarak endekslenir, bu nedenle cepten maksimumlara izin verilir ACA kapsamında her yıl artmıştır.

Ancak, cepten maksimumlar için genel sınırı indekslemek için kullanılan formül, HDHP'ler için cepten maksimumlar sınırını indekslemek için kullanılan formülle aynı değildir. 2014'te iki sınır aynıydı. O yıl HDHP'lere uygulanan cepten maksimumlar üzerindeki üst sınır, tek bir birey için 6.350 dolar ve bir aile için 12.700 dolardı ve aynı sınırlar HDHP olmayanlar için de geçerliydi.

Ancak 2014'ten 2021'e kadar, HDHP olmayanlar için cepten çıkma maliyetlerinin genel sınırı, tek bir birey için neredeyse% 35 artarak 8.550 ABD Doları'na ve bir aile için 17.100 ABD Doları'na yükseldi. Aynı dönemde, sınır yükseldi. HDHP'ler için cepten maksimumlar yalnızca% 10 artarak tek bir birey için 7.000 $ ve bir aile için 14.000 $ 'a yükseldi.

Sonuç olarak, sağlık sigortası için bireysel pazarda alışveriş yapan kişiler, mevcut HDHP'lerden daha yüksek muafiyet ve cepten maksimuma ve daha düşük prime sahip en az birkaç HDHP olmayan ürünü görme eğiliminde olacaktır. Ve bir işverenden bir sağlık planına kaydolan kişiler, HDHP seçeneğindeki (varsa) maksimum cepten maruz kalma oranının, daha geleneksel plandaki maksimum cepten çıkma maruziyetinden daha düşük olabileceğini görebilir. seçenekler.

HDHP'leri düşük maliyetli, yüksek indirilebilir seçenek olarak düşünme eğiliminde olduğumuzdan, bu sezgiye aykırı olabilir. Ancak cepten çıkma limitleri kurallarının dinamikleri, yavaş yavaş HDHP'lerin artık çoğu alanda en düşük fiyatlı planlar olmamasına neden oldu. Ve HDHP'ler işverenler tarafından sunulan en düşük maliyetli planlar olma eğiliminde olsalar da, HDHP olmayan seçeneklerde daha yüksek toplam cepten maliyetlerin görülmesi nadir değildir (önleyici olmayan bakım için önceden indirilebilir teminatla bağlantılı olarak - her zaman bir değiş tokuş).

HDHP Ön İndirimli Bakım ve Hizmetler

ACA hükümleri ve müteakip federal düzenlemeler uyarınca, tüm büyükbaba olmayan sağlık planları, sigortalı için maliyet paylaşımı olmaksızın belirli bir önleyici bakım listesini tam olarak kapsamalıdır. Bu, önleyici bakımın muafiyetten önce karşılanması gerektiği anlamına gelir. ve hiçbir copay veya madeni para sigortası ücretlendirilemez.

Ancak HDHP'lerin daha önce, asgari muafiyet tutarı (yani 2021'de en az 1.400 dolar) karşılanana kadar üyelerin sağlık hizmetleri için ödeme yapmalarına izin verilmiyordu. Bu nedenle 2013 yılında IRS, bir sağlık planının ACA'nın önleyici bakım kurallarına uyabileceğini ve yine de bir HDHP olabileceğini açıklığa kavuşturmak için düzenleyici bir rehber yayınladı. Sonuç olarak, HDHP'ler önleyici bakımı diğer sağlık planlarıyla aynı şekilde kapsıyor: - azaltılabilir ve üye hizmet için herhangi bir ödeme yapmak zorunda kalmadan (önerilen önleyici bakım dışında hizmetler gerçekleştirilirse, üye, henüz karşılamamışlarsa, ağ üzerinde anlaşılan oran üzerinden tüm maliyeti ödemek zorunda kalacaktır. indirilebilir).

HDHP'lerin önceden indirilebilir kapsam sağlamasına izin veren IRS kuralı, yalnızca federal hükümet tarafından zorunlu kılınan önleyici bakım için geçerlidir (aşağıda açıklandığı gibi, bu kurallar 2019 itibariyle biraz gevşetilmiştir ve yine 2020'de COVID pandemisini ele almak için) . Eyaletler federal hükümetin gerektirdiklerinin ötesine geçtiğinde bu bir kurallar çatışmasına neden olabilir.

Örneğin, federal kurallar her tür kadın doğum kontrol yöntemini (tüp ligasyonu dahil) önleyici bakım olarak tanımlar, bu nedenle bunlar büyükbaba olmayan sağlık planlarında tam olarak kapsanır. Ancak federal kurallar, sigortacıların erkekler için vazektomileri kapsamasını gerektirmiyor. Ve bazı eyaletler, erkek doğum kontrolünün önceden düşülebilir teminatını talep etmeye başladığında, sakinlerinin artık sağlıkları nedeniyle HSA'lara katkıda bulunamayacakları ortaya çıktı. Eyalet kurallarına uymaları durumunda planlar artık HDHP olarak kabul edilmeyecekti. IRS, bunu ele almak için 2018'in başlarında geçici yardım yayınladı ve HDHP'lerin HDHP statüsünü kaybetmeden 2019'un sonuna kadar erkek kontrasepsiyonu için önceden indirilebilir teminat sağlamasına izin verdi. Bu, eyaletlere muafiyet sağlamak için yasalarını revize etme zamanı verdi. HDHP'ler için, minimum muafiyet karşılanmadan önce federal olarak gerekli önleyici hizmetler dışında herhangi bir bakım sağlamalarına gerek kalmaması için.

Sigorta yetkileri ile ilgili eyalet mevzuatına bakarsanız, genellikle HDHP'ler için özel kurallar görürsünüz. Örneğin, 2020'de New Jersey'de yürürlüğe giren bir yasa, sağlık planlarının, 2021'den başlamak üzere, kayıtlı bir kişinin cepten ilaç maliyetlerini 150 $ / ay'dan fazla olmayan bir şekilde sınırlamasını gerektiriyor (bronz veya felaket planları durumunda 250 $ / ay) Ancak yasa tasarısının HDHP'ler için bir istisnası var ve üyeden federal olarak belirlenen asgari muafiyet tutarı karşılanana kadar reçetelerin tam maliyetini ödemesini talep etmeye devam edebileceklerine dikkat çekiyor. Eğer bu istisna kural içine yazılmamış olsaydı, New Jersey'deki tüm devlet tarafından düzenlenmiş (yani, kendi kendini sigortalayan sigorta kapsamı) HDHP'ler, bu yeni yasanın hükümleri uyarınca HDHP statüsünü kaybederlerdi çünkü mecbur kalacaklardı üyenin pahalı bir ilaca ihtiyaç duyması halinde üyelerinin tıbbi masraflarının önceden düşülebilir bir kısmını karşılamaya başlaması.

HDHP'ler altında önceden indirilebilir kapsam kuralları oldukça katı olmasına rağmen, IRS bu konuda esneklik göstermiştir. Ajans, erkek kontraseptif sigortası için geçici yardıma ek olarak, 2019'da bir HDHP kapsamında önleyici bakım olarak ele alınabilecek hizmetlerin listesini genişleten yeni kurallar da yayınladı.

Yeni kılavuza göre, bir HDHP, hastalar belirli özel koşullara sahip olduğunda birkaç özel tedavi için önceden indirilebilir kapsam sağlayabilir:

• ACE inhibitörleri ve / veya beta blokerleri, konjestif kalp yetmezliği veya koroner arter hastalığı olan hastalar için kapsanabilir.
• Statinler ve düşük yoğunluklu lipoprotein (LDL) kolesterol testi, kalp hastalığı olan hastalar için kapsanabilir.
• Hipertansiyonlu hastalar için kan basıncı monitörleri kapsanabilir
• Diyabetli hastalar için ACE inhibitörleri, glikoz düşürücü ajanlar (insülin dahil), retinopati taraması, glikometreler, hemoglobin A1c testi ve statinler kapsanabilir.
• Astımlı hastalar için inhalerler ve tepe akış ölçerler kaplanabilir
• Anti-resorptif tedavi, osteoporoz veya osteopeni olan hastalar için karşılanabilir.
• Uluslararası Normalleştirilmiş Oran (INR) testi, karaciğer hastalığı veya kanama bozuklukları olan hastalar için kapsanabilir.
• Seçici Serotonin Geri Alım İnhibitörleri (SSRI'lar) depresyonlu hastalar için kapsanabilir.

Açık olmak gerekirse, HDHP'lergereklidirACA'nın önleyici bakım yetkisinin bir parçası olmadıklarından, bu hizmetlerden herhangi birini önceden düşülebilir. Dolayısıyla, HDHP'ler ve HDHP olmayanlar, muafiyetler, eş ödemeler ve madeni para sigortası dahil olmak üzere maliyet paylaşımını dayatan plan tasarımlarına sahip olabilir. Ancak yeni IRS kılavuzu, HDHP sigortacılarına, üyelerin kronik durumlarını kontrol altında tutmaya ve uzun vadede daha sağlıklı kalmalarına yardımcı olabilecek bazı hizmetler için önceden indirilebilir teminat sağlama konusunda bir miktar esneklik sağlıyor.

IRS ayrıca 2020'de HDHP'lerin COVID-19 testini maliyet paylaşımı olmaksızın kapsamasına ve ayrıca COVID-19 tedavisine izin veren bir kılavuz yayınladı. Federal hükümet ve birçok eyalet hükümeti, neredeyse tüm sağlık sigortası planlarının Üyenin copay, muafiyet veya koinurans ödemesini gerektirmeden COVID testinin maliyeti. Ancak sağlık planlarının COVID tedavisinin maliyetini tam olarak karşılaması için federal bir gereklilik (ve çok az eyalet gereksinimi) yoktur. Bazı sigortacılar gönüllü olarak bunu yapmayı kabul ettiler ve bu planlar HDHP'ler ise, IRS yönergeleri onların HDHP durumlarını korumalarına izin verirken aynı zamanda önceden indirilebilir COVID tedavisi için ödeme yapmalarına izin veriyor.