Açık kayıt sırasında bir sağlık planı seçerken ve kaydolduktan sonra HMO'nuzu kullanırken bir HMO'nun ne olduğunu ve nasıl çalıştığını anlamak çok önemlidir.
David P Hall / Getty ImagesHMO nedir?
HMO'nun kısaltmasıSağlık kuruluşu, bir tür yönetimli bakım sağlık sigortası. Adından da anlaşılacağı gibi, bir HMO'nun birincil hedeflerinden biri üyelerini sağlıklı tutmaktır. HMO'nuz, daha sonra tedavi etmeye çalışırken çok fazla para harcamaktansa, hastalığı önlemek için önceden küçük bir miktar para harcamayı tercih eder.
Zaten kronik bir rahatsızlığınız varsa, HMO'nuz sizi mümkün olduğunca sağlıklı tutmak için bu durumu yönetmeye çalışacaktır.
Kaiser Aile Vakfı'nın yıllık sağlık yardımları anketine göre, işveren tarafından desteklenen sağlık yardımlarına sahip çalışanların% 19'u HMO kapsamına sahipken, PPO'lar kapsamındaki çalışanların% 44'ü (tercih edilen sağlayıcı kuruluş); bu, daha pahalı olma eğiliminde olan ancak daha fazla özgürlük ve esneklik sunan başka bir tür yönetimli bakım planıdır).
Ancak bireysel pazarda - yani insanların bir işveren aracılığıyla elde etmek yerine kendi kendilerine satın aldıkları sağlık planları - HMO'lar (ve EPO'lar veya özel sağlayıcı kuruluşlar) daha yaygın hale geldi, bu nedenle PPO'lar maliyetleri kontrol altına almaya çalışıyor. Sahip olma ihtimaliniz olan yönetilen planın türü, büyük ölçüde sağlık sigortanızı nasıl edindiğinize bağlıdır.
O nasıl çalışır?
HMO'lar hakkında bilmeniz gerekenlere bir göz atalım.
1. Bir birinci basamak doktorunuz olmalıdır.
Genellikle bir aile hekimi, dahiliye uzmanı veya çocuk doktoru olan birinci basamak hekiminiz ana doktorunuz olacak ve tüm bakımınızı koordine edecektir Bir HMO'da birinci basamak hekiminizle olan ilişkiniz çok önemlidir. Onunla rahat hissettiğinizden veya bir geçiş yaptığınızdan emin olun. HMO'nun ağında olduğu sürece kendi birinci basamak hekiminizi seçme hakkına sahipsiniz. Kendiniz bir tane seçmezseniz, sigortacınız size bir tane atayacaktır.
2. Birinci basamak hekiminizin muhtemelen sizi herhangi bir özel tedavi için sevk etmesi gerekecektir.
Diğer bakım türlerine ihtiyacınız olup olmadığına karar verecek olan birinci basamak hekiminiz olacaktır ve bunu almanız için size sevk etmesi gerekir Örnek olarak bir uzmana görünmek, fizik tedavi almak veya tekerlekli sandalye gibi tıbbi ekipman almak sayılabilir. Bir sevk talep etmek, aldığınız tedavilerin, testlerin ve özel bakımın tıbbi açıdan gerekli olmasını sağlar. Bir tavsiye yoksa, bu hizmetler için izniniz olmaz ve HMO bunlar için ödeme yapmaz.
Bu sistemin yararı, hastaların daha az gereksiz hizmet almasıdır. Ancak dezavantajı, hastaların birden fazla hizmet sağlayıcısı (bir birinci basamak hekimi ve bir uzman) görmesi ve her ziyaret için kopyaları veya diğer maliyet paylaşımlarını ödemesi gerektiğidir.
Bir uzmanı görmek için PCP'nizden bir tavsiye almanız gerekliliği, HMO'ların uzun süredir devam eden bir özelliğidir. Ancak bu kesin bir kural değildir. Modern HMO'lar her zaman bu gereksinime sahip değildir ve ağ içi uzmanları yönlendirme olmadan görmenize olanak tanıyan bir HMO'ya kayıtlı olduğunuzu fark edebilirsiniz. Her zaman olduğu gibi, küçük yazıları okuyun!
3. Ağ içi sağlayıcıları kullanmalısınız.
Her HMO'nun sağlayıcı ağında bulunan sağlık hizmeti sağlayıcılarının bir listesi vardır. Bu sağlayıcılar, doktorlar, uzmanlar, eczaneler, hastaneler, laboratuarlar, röntgen tesisleri ve konuşma terapistleri dahil olmak üzere çok çeşitli sağlık hizmetlerini kapsamaktadır. Ağ dışında bakım alırsanız, HMO bunun için ödeme yapmaz; sıkışıp kalacaksıntüm faturayı kendin ödüyorsun.
Bir HMO'nuz olduğunda yanlışlıkla ağ dışı bakım almak çok pahalı bir hata olabilir. Ağ dışı bir eczanede bir reçete doldurun veya kan testlerinizi yanlış laboratuvara yaptırın ve yüzlerce hatta binlerce dolarlık bir faturayla baş başa kalabilirsiniz.
HMO'nuzla hangi sağlayıcıların ağ içinde olduğunu bilmek sizin sorumluluğunuzdadır. Ve doktorunuzun muayenehanesinin hemen ilerisinde bir laboratuvar olduğu için, bu laboratuvarın HMO'nuzla ağ içinde olduğunu varsayamazsınız. Kontrol etmelisiniz. Ve bazen ağ dışı sağlayıcılar, örneğin bir cerrah asistanı veya bir anestezi uzmanı, siz bile bilmeden sizi tedavi etmeye başlar.
Herhangi bir tür tıbbi tedavi planlıyorsanız, bakımınıza dahil olacak herkesin HMO ağınızda olmasını sağlamak için önceden birçok soru sorun.
Ağda kalma gereksiniminin üç istisnası vardır:
- Gerçek acil durumlar
- HMO'nun ihtiyacınız olan özel hizmet için bir ağ içi sağlayıcısı yoktur. Bu nadir. Ancak, başınıza gelirse, ağ dışı özel bakımı HMO ile önceden ayarlayın — HMO'nuzu döngüde tutun.
- Bir HMO üyesi olduğunuzda karmaşık bir uzmanlık tedavisinin ortasındasınızdır ve uzmanınız HMO'nun bir parçası değildir. Çoğu HMO, vaka bazında mevcut doktorunuzla tedavinizi bitirip bitiremeyeceğinize karar verir.
4. Bir HMO'daki maliyet paylaşımı gereksinimleriniz genellikle düşüktür, ancak her zaman değil.
Muafiyetler, ek ödemeler ve madeni para güvencesi gibi maliyet paylaşımı, geçmişte bir HMO ile minimumda tutulmuştur. İşveren sponsorluğundaki bazı HMO'lar herhangi bir kesinti gerektirmez (veya minimum bir indirime sahiptir) ve bazı hizmetler için yalnızca küçük bir ek ödeme gerektirir. Düşük maliyet paylaşımı ve düşük primleri nedeniyle, HMO'lar en ekonomik sağlık sigortası seçeneklerinden biri olarak kabul edilir.
Bununla birlikte, 2018'de ABD nüfusunun yaklaşık% 6'sının kapsamını elde ettiği bireysel sağlık sigortası pazarında, HMO'lar çok daha yüksek indirilebilir ve cepten maliyetlere sahip olma eğilimindedir. Bazı eyaletlerde, bireysel pazarda mevcut olan tek planlar, birkaç bin dolara kadar çıkan muafiyetlere sahip HMO'lardır. Çoğu eyalette, ağ tasarımı seçiminin daha sağlam kaldığı işveren sponsorluğundaki pazara kıyasla, ağ türleri (HMO, PPO, EPO veya POS) açısından bireysel pazarda daha az seçenek bulunma eğilimindedir.
HMO ve Diğer Sağlık Sigortası Türleri
Her türden yönetilen bakım sağlık sigortasının (ABD'deki neredeyse tüm özel sigortaları içeren) bazı ortak noktaları vardır. Örneğin, hiçbir yönetilen bakım sağlık planı, tıbbi olarak gerekli olmayan bakım için ödeme yapmaz ve tüm yönetilen bakım planlarında, tıbbi olarak hangi bakımın gerekli olduğunu ve neyin olmadığını anlamalarına yardımcı olacak mekanizmalar bulunur.
PPO'lar, EPO'lar ve POS planları gibi yönetilen bakım planları, çeşitli yönlerden HMO'lardan farklıdır. Bazıları ağ dışı bakım için ödeme yapacak, bazıları ise ödemeyecektir (eğer gerçekten acil bir durumsa hepsi buna mecburdur). Bazılarının düşük maliyet paylaşma gereksinimleri varken, diğerlerinin ağır vergileri vardır ve önemli miktarda para güvencesi gerektirir. Bazıları bir birinci basamak hekimine ihtiyaç duyarken, diğerleri gerektirmez.
-for-migraines.jpg)
