Tanılamaya İlişkin Gruplama ve Nasıl Çalışır?

Bir DRG veya tanı ile ilgili grup, Medicare ve bazı sağlık sigortası şirketlerinin hastanede kalma maliyetlerini nasıl sınıflandırdığı ve hastanede kalışınız için ne kadar ödeme yapacaklarını belirleme şeklidir.

Medicare veya özel sigortacılar, sağladığı her özel hizmet için hastaneye ödeme yapmak yerine, Teşhis İlişkili Grubunuza göre önceden belirlenmiş bir meblağ öder.

Bu, size bakmak için gereken kaynakları teşhis, prognoz ve çeşitli diğer faktörlere göre sınıflandırmak için tasarlanmış birkaç metriği kapsar.

1980'lerden bu yana, DRG sistemi, Medicare hastaları için tamamen ödeyen bir bileşeni ve Medicare hastaları için MS-DRG sistemini içermektedir.MS-DRG sistemi daha yaygın olarak kullanılmaktadır ve bu makalenin odak noktasıdır. (MS, Medicare Öneminin kısaltmasıdır.)

Medicare'in DRG yaklaşımı uyarınca Medicare, hastaneye yatarak tedavi gören hasta ödeme sistemi (IPPS) kapsamında önceden belirlenmiş bir meblağ öder ve kesin miktar hastanın DRG'sine veya teşhisine göre belirlenir.

Hastaneden taburcu edildiğinizde, Medicare, hastaneye yatışa neden olan ana tanıya ve ayrıca 24 adede kadar ikincil tanıya göre bir DRG atayacaktır.

DRG, sizi tedavi etmek için gereken özel prosedürlerden de etkilenebilir (çünkü aynı duruma sahip iki hasta çok farklı bakım türlerine ihtiyaç duyabilir). DRG için yaşınız ve cinsiyetiniz de dikkate alınabilir.

Hastane tedaviniz için DRG ödemesinden daha azını harcarsa, kar eder. Size yapılan DRG ödemesinden daha fazlasını harcarsa, para kaybeder.

Uzun Süreli Bakım Hastanesi Prospektif Ödeme Sistemi (LTCH-PPS) adı verilen farklı bir sistem, Medicare Önem Derecesi Uzun Süreli Bakım Tanı İle İlgili Gruplar sistemi veya MS‑ altındaki farklı DRG'lere dayalı olarak uzun süreli akut bakım hastaneleri için kullanılır. LTC ‑ DRG'ler.

Arka fon

DRG sistemi 1980'lerde uygulamaya konulmadan önce, hastane Medicare'e veya sigorta şirketinize her yara bandı, röntgen, alkollü bez, sürgü ve aspirin ücretlerini ve ayrıca her gün için bir oda ücretini içeren bir fatura gönderecekti. hastaneye kaldırıldın.

Bu, hastaneleri sizi olabildiğince uzun süre tutmaya ve mümkün olduğunca çok prosedür gerçekleştirmeye teşvik etti. Bu şekilde, oda ücretlerinden daha fazla para kazandılar ve daha fazla yara bandı, röntgen ve alkollü bez için fatura kesildi.

Sağlık hizmetleri maliyetleri arttıkça, hükümet hastaneleri daha verimli bakım sağlamaya teşvik ederken maliyetleri kontrol etmenin bir yolunu aradı. Sonuçta DRG oldu. 1980'lerden itibaren DRG'ler Medicare'in hastanelere ödeme şeklini değiştirdi.

Medicare, hastanede olduğunuz her gün ve kullandığınız her yara bandı için ödeme yapmak yerine, yaşınıza, cinsiyetinize, teşhisinize ve ilgili tıbbi prosedürlere bağlı olarak DRG'nize göre hastanede kalışınız için tek bir miktar öder. senin bakımın.

Medicare Zorlukları

Buradaki fikir, her DRG'nin klinik olarak benzer tanıları olan ve bakımı tedavi etmek için benzer miktarda kaynak gerektiren hastaları kapsamasıdır.

DRG sistemi, bir hastanenin nerede bulunduğunu, ne tür hastaların tedavi edildiğini ve diğer bölgesel faktörleri dikkate alarak hastane geri ödemesini standartlaştırmayı amaçlamaktadır.

DRG sisteminin uygulanması zorlukları da beraberinde getirdi. Geri ödeme metodolojisi, birçok özel hastanenin alt sınırını etkilemiş ve bazılarının kaynaklarını daha yüksek kârlı hizmetlere kanalize etmesine yol açmıştır.

Buna karşı koymak için, Uygun Bakım Yasası (ACA), paket ödemeler ve Sorumlu Bakım Kuruluşları (ACO'lar) dahil olmak üzere Medicare ödeme reformlarını başlattı. Yine de DRG'ler, Medicare hastane ödeme sisteminin yapısal çerçevesi olmaya devam etmektedir.

DRG Ödemelerinin Hesaplanması

DRG ödeme tutarlarını bulmak için Medicare, belirli bir DRG'de insanları tedavi etmek için gerekli kaynakların ortalama maliyetini hesaplar; buna birincil teşhis, ikincil teşhisler ve komorbiditeler, gerekli tıbbi prosedürler, yaş ve cinsiyet dahildir.

Bu taban oran, daha sonra, belirli bir alan için ücret endeksi dahil olmak üzere çeşitli faktörlere göre ayarlanır. Örneğin, New York City'deki bir hastane kırsal Kansas'taki bir hastaneden daha yüksek maaş ödüyor ve bu, her hastanenin aynı DRG için aldığı ödeme oranına yansıyor.

Alaska ve Hawaii'deki hastaneler için Medicare, daha yüksek yaşam maliyeti nedeniyle DRG taban ödeme tutarının işçilik dışı kısmını bile ayarlıyor. Çok sayıda sigortasız hastayı tedavi eden hastaneler ve eğitim hastaneleri için DRG baz ödemesinde ayarlamalar da yapılır.

Temel DRG maliyetleri yıllık olarak yeniden hesaplanır ve Medicare ve Medicaid Hizmetleri Merkezleri (CMS) aracılığıyla hastanelere, sigortacılara ve diğer sağlık sağlayıcılara verilir.

DRG'lerin Sağlık Hizmetleri Üzerindeki Etkisi

DRG ödeme sistemi, hastaneleri daha verimli olmaya teşvik eder ve size aşırı muamele etme teşviklerini ortadan kaldırır.

Ancak, iki ucu keskin bir kılıçtır. Hastaneler artık sizi mümkün olan en kısa sürede taburcu etmeye isteklidir ve bazen insanları güvenli bir şekilde eve gidecek kadar sağlıklı olmadan taburcu etmekle suçlanmaktadır.

Medicare'in, bir hastanın 30 gün içinde yeniden hastaneye yatırılması halinde belirli durumlarda hastaneyi cezalandıran kuralları vardır. Bu, genellikle yatakta doluluk devir oranını artırmak için kullanılan bir uygulama olan erken taburculuktan caydırmak içindir.

Ek olarak, bazı DRG'lerde, hastanenin, bir hastayı yatan hasta rehabilitasyon merkezine veya evde sağlık desteği ile taburcu etmesi durumunda, DRG ödemesinin bir kısmını rehabilitasyon tesisi veya evde sağlık hizmeti sağlayıcısı ile paylaşması gerekir.

Bu hizmetler daha erken taburcu olabileceğiniz anlamına geldiğinden, hastane bunları kullanmaya isteklidir, bu nedenle DRG ödemesinden kar elde etme olasılığı daha yüksektir.

Bununla birlikte, Medicare, hastanenin DRG ödemesinin bir kısmını rehabilitasyon tesisi veya evde sağlık hizmeti sağlayıcısı ile bu hizmetlerle ilişkili ek maliyetleri dengelemek için paylaşmasını şart koşmaktadır.

Medicare DRG'nize dayalı IPPS ödemesi, hastanenin (veya hastanenin sahip olduğu bir kuruluşun) hastaneye yatışınızdan önceki üç gün içinde size sağladığı ayakta tedavi hizmetlerini de kapsar.

Ayakta tedavi hizmetleri normalde Medicare Bölüm B kapsamındadır, ancak IPPS ödemeleri Medicare Bölüm A'dan geldiği için bu kuralın bir istisnasıdır.