Kemal Yıldırım / Getty Images
Bir sağlık hizmeti sağlayıcısı,sağlarsize bir sağlık hizmeti. Başka bir deyişle, sağlık uzmanınız sizinle ilgilenir.
"Sağlık hizmeti sağlayıcısı" terimi bazen yanlış bir şekilde bir sağlık sigortası planına atıfta bulunmak için kullanılır, ancak sağlık sigortası sağlık hizmetlerinden farklıdır. Sağlık sigortası planınız, hizmetin kapsandığını ve maliyet paylaşım sorumluluklarınızı yerine getirdiğiniz varsayılarak, sağlık hizmeti sağlayıcınıza size sağladıkları hizmetler için ödeme yapacaktır.
Getty ImagesSağlık Sağlayıcıları Kimlerdir?
Muhtemelen en aşina olduğunuz sağlık hizmeti sağlayıcısı, birinci basamak hekiminiz (PCP) veya belirli bir tıbbi bakıma ihtiyacınız olduğunda gördüğünüz uzmanlardır. Ancak farklı sağlık hizmeti sağlayıcıları vardır. İhtiyaç duyabileceğiniz her türlü sağlık hizmeti, bir tür sağlık hizmeti sağlayıcısı tarafından sağlanır.
İşte sağlık hizmeti sağlayıcılarının doktor harici bazı örnekleri:
- Diz yaralanmanızdan kurtulmanıza yardımcı olan fizyoterapist
- Misafir hemşirenizi sağlayan evde sağlık hizmetleri şirketi
- Evinize oksijen veya tekerlekli sandalye sağlayan dayanıklı tıbbi ekipman şirketi
- Eczaneniz
- Kan testlerinizi alan ve işleyen laboratuvar
- Mamogramlarınızı, X ışınlarınızı ve manyetik rezonans görüntüleme (MRI) taramalarınızı yapan görüntüleme tesisi
- İnme sonrası yiyecekleri güvenle yutabilmeniz için sizinle birlikte çalışan konuşma terapisti
- Kolonoskopi yaptırdığınız ayakta tedavi kliniği
- DNA testinizi yapan özel laboratuvar
- Mahallenizdeki alışveriş merkezindeki acil bakım merkezi veya yürüme kliniği
- Yatarak tedavi gördüğünüz hastane (veya bazı durumlarda ayakta tedavi)
Neden Önemlidir
Sizinle ilgilenmeyi tercih ettiğiniz sağlayıcılara ilişkin kişisel tercihlerinize ek olarak, mali ve sigorta nedenleriyle sağlayıcı seçiminiz de önemlidir.
Çoğu sağlık planının sağlayıcı ağları vardır. Bu ağlar, sağlık planı üyelerine indirimli bir fiyatla hizmet sağlamayı kabul eden ve sigortacınızın gerektirdiği kalite standartlarını karşılayan sağlayıcılardan oluşan gruplardır. Sağlık planınız, ağ dışı sağlayıcıları kullanmak yerine ağ içi sağlayıcılarını kullanmanızı tercih ediyor.
Aslında, sağlık bakım kuruluşları (HMO'lar) ve özel sağlayıcı kuruluşları (EPO'lar) genellikle hafifletici durumlar dışında ağ dışı bir sağlık hizmeti sağlayıcısından aldığınız hizmetler için ödeme yapmazlar.
Tercih edilen sağlayıcı kuruluşları (PPO'lar) ve daha az bir ölçüde, hizmet noktası (POS) sağlık planları, genellikle ağ dışı sağlayıcılar tarafından sağlanan bakım için ödeme yapacaktır. Bununla birlikte, ağ dışı bir sağlayıcı kullandığınızda size daha yüksek bir kesinti, ek ödeme ve / veya madeni para sigortası uygulayarak bakımınızı ağ içi sağlayıcılarından almaya teşvik ederler.
Doktorunuzdan veya başka bir sağlık uzmanından hoşlanıyorsanız, ancak sağlık planınızla bağlantılı değillerse, seçenekleriniz vardır. Bir sonraki açık kayıt pencerenizde, bunları ağında içeren bir sağlık planına geçebilirsiniz. (Size sunulan seçeneklere bağlı olarak bunu söylemek yapmaktan daha kolay olabilir.Bir işveren tarafından sağlanan sigortaya kaydolduysanız, seçimleriniz işverenin sağladığı seçeneklerle sınırlı olacaktır. Bireysel / aile piyasasında kendi teminatınızı satın alırsanız, seçimleriniz sigorta şirketlerinin bölgenizde sunduğu plan seçenekleri ve teminat türü ile sınırlı olacaktır.)
Ayrıca, bu ağ dışı sağlayıcıdan sanki ağ içi bakımmış gibi aldığınız bakımı kapsamasını talep ederek sağlık planınıza itiraz edebilirsiniz. Bu sağlayıcı tarafından uygulanan veya yönetilen karmaşık bir tedavi rejiminin ortasındaysanız veya sağlayıcınız ihtiyacınız olan tedaviyi sağlamak için tek yerel seçenekse, sağlık planınız bunu yapmaya istekli olabilir.
Planınızın buna izin vermesinin bir başka nedeni de, sağlayıcınızın neden bu hizmet için ağ içi bir sağlayıcıdan daha iyi bir seçim olduğunu gösterebilmenizdir.
Örneğin, bu cerrahın ağ içi cerrahtan önemli ölçüde daha düşük ameliyat sonrası komplikasyon oranına sahip olduğunu gösteren kaliteli verileriniz var mı? Bu cerrahın nadir ve karmaşık prosedürünüzü gerçekleştirmede önemli ölçüde daha deneyimli olduğunu gösterebilir misiniz?
Ağ içi cerrah ihtiyacınız olan prosedürü yalnızca altı kez yaptıysa, ancak ağ dışı cerrahınız bunu on yıl boyunca haftada iki kez yaptıysa, sigortacınızı ikna etme şansınız vardır. Sağlık planınızı bu ağ dışı sağlayıcıyı kullanmanın uzun vadede paradan tasarruf edeceğine ikna edebilirseniz, temyiz başvurunuzu kazanabilirsiniz.
Sürpriz Bakiye Faturalarından Nasıl Kurtulunur?
Sürpriz bakiye faturaları, acil durumlarda, bir hasta ağ dışı sağlayıcılar tarafından tedavi edildiğinde ancak bu konuda hiçbir söz sahibi olmadığında ortaya çıkar (örneğin, ambulansla sigortaları ile ağ içinde olmayan en yakın acil servise nakledilirlerdi. planı) veya bir hasta ağ içi bir tesiste tedavi görürken ağ dışı bir sağlayıcıdan tedavi veya hizmet aldığında.
Örneğin, sağlık planınızın ağındaki bir hastanede diz ameliyatı geçirebilir ve daha sonra, hastanenin destek ve koltuk değneklerini sağlamak için kullandığı dayanıklı tıbbi ekipman tedarikçisinin sigorta planınızla sözleşmeli olmadığını öğrenebilirsiniz.
Dolayısıyla, sağlık planınızın ağ içi maksimum cepten karşılanması gerekliliğine ek olarak, dizlik ve koltuk değneği, yürüteç veya tekerlekli sandalye için ağ dışı ücretler de ödeyebilirsiniz. ameliyat.
Tıbbi bakıma dahil olan hizmet sunucuları hakkında ne kadar çok şey bilirseniz, en azından acil olmayan durumlarda o kadar iyi hazırlanmış olabilirsiniz. Artan sayıda eyalet, belirli bir tesisteki bazı sağlayıcıların tesisin sözleşme yaptığı sigorta ağlarının bir parçası olmadığı durumlarda hastaların bakiye faturalandırmaya maruz kalmasını sınırlamak için yasalar çıkarmıştır.
Sağlık sigortası borsalarında satın alınan sağlık planları için geçerli olan ve hastalar sürpriz bakiye faturalandırmasına tabi olduğunda bir nebze koruma sağlayan federal düzenlemeler 2018'de yürürlüğe girdi.
Değişim planlarının, yardımcı sağlayıcılardan (yani, prosedürü gerçekleştiren birincil sağlayıcıya ek olan sağlayıcılar) ağ dışı ücretlerini, sigortacı olmadığı sürece, hastanın cepten yapılan maliyetlere yönelik ağ içi sınırına uygulamak için gereklidir. hastaya ağ dışı ücretlerle karşı karşıya kalacaklarını bildirmek için yeterli bildirimde bulundular.
Ancak hasta, ağ dışı ücretleri ödemekten hala sorumludur ve düzenlemeler bu ücretler için herhangi bir üst sınır gerektirmez.
Örneğin, 5.000 $ 'lık ağ içi indirilebilir ve 7.000 $' lık ağ içi cepten maliyetler sınırına sahip bir plan düşünün. Hastanın, sigortacının ağ anlaşmalı indiriminden sonra 4.000 dolara mal olan ancak ağ dışı bir anestezi uzmanından ekstra 1.500 dolarlık bir fatura içeren küçük bir ameliyatı var.
Hasta, anestezi uzmanının faturasını ödemek zorunda kalacak, ancak yıl boyunca cepten çıkma limitine toplam 5.500 $ alacak, yani sigortası tüm sigortasını ödemeye başlamadan önce yalnızca 1.500 $ daha harcaması gerekecek. ağ içi faturaların tamamı.
Bu bir miktar koruma sağlar, ancak hastaları sürpriz bakiye faturalandırmasından korumak açısından tüketici savunucularının önerdiği kadar ileri gitmez. Bazı eyaletler sorunu kendi başlarına çözmüşlerdir, ancak birçok eyalette sürpriz bakiye faturaları hala yaygındır ve kendi kendini sigortalayan grup planları eyalet kuralları yerine federal kurallar altında düzenlenir. İşveren tarafından desteklenen sigortaya sahip kişilerin çoğu, kendi sigortalı planlara kayıtlıdır ve eyalet düzenlemeleri bu planlar için geçerli değildir.
Yani genel olarak, önceden ne kadar çok soru sorarsanız, o kadar iyi durumda olursunuz. Dayanıklı tıbbi ekipman malzemeleri, radyologlar ve laboratuarlarda olduğu gibi, sizi doğrudan veya dolaylı olarak tedavi edebilecek tüm sağlayıcıların sigorta ağı katılımını araştırın.
Hastaneye veya kliniğe her durumda bir ağ içi sağlayıcı seçeneği olup olmadığını sorun ve ağ içi sağlayıcıları kullanma isteğinizi belirtin - "sağlayıcı" nın, bakımınızı denetleyen doktorun çok ötesine geçtiğini unutmayın.
