Kolesterol Hipotezinin İncelenmesi

Çoğu kardiyolog ve lipid uzmanı uzun süredir "kolesterol hipotezine" abone olmuştur. Basitçe ifade edilen kolesterol hipotezi, yüksek LDL kolesterol seviyesinin aterosklerozun doğrudan bir nedeni olduğudur. Bu nedenle, LDL kolesterol seviyelerimizi düşürmek için harekete geçmek, aterosklerotik kardiyovasküler hastalık geliştirme riskimizi düşürmede önemli bir adımdır.

On yıllardır uzmanlar, kolesterol seviyelerimizi düşürmek için tasarlanmış yöntemlerle diyetlerimizi değiştirmemizi istedi ve ilaç şirketleri kolesterolü düşürmek için ilaçlar geliştirmek için milyarlarca dolar harcadı. Kolesterol hipotezi yalnızca doktorlar ve tıbbi-endüstriyel kompleks arasında değil, aynı zamanda genel olarak nüfus arasında da kökleşmiş hale geldi.

Bu nedenle, birçok lipit uzmanının ve kardiyoloğun artık kolesterol hipotezinin doğru olup olmadığını sorguladığını duymak şaşırtıcı olabilir. Profesyoneller arasında kolesterol hipotezi konusundaki tartışma kamusal alanda değil büyük ölçüde perde arkasında gerçekleşmiş olsa da, bu argümanın gücünü ve tutkusunu azaltmaz. Bu nedenle, bazı önde gelen uzmanların kamuoyu önünde beyanlarına rağmen, kolesterol hipotezi açıkça "yerleşik bilim" değildir.

Kolesterol Hipotezi

Kolesterol hipotezi iki önemli gözleme dayanmaktadır. İlk olarak, patologlar uzun zaman önce kolesterol birikintilerinin aterosklerotik plakların önemli bir bileşeni olduğunu gösterdiler. İkincisi, epidemiyolojik çalışmalar - özellikle Framingham Kalp Çalışması - kandaki yüksek kolesterol seviyelerine sahip kişilerin, müteakip kardiyovasküler hastalık riskinin önemli ölçüde daha yüksek olduğunu gösterdi.

Daha sonra, 1990'larda, randomize klinik deneyler, yüksek kolesterol seviyelerine sahip seçilmiş insan gruplarının, LDL kolesterol seviyeleri statin ilaçları ile düşürüldüğünde daha iyi klinik sonuçlar elde ettiğini gösterdi. Birçok uzman için bu denemeler, kolesterol hipotezini kesin olarak kanıtladı.

Kolesterol Hipotezi Hakkında Yeni Sorular

Aradan geçen yıllarda, kolesterol hipotezi ciddi bir soruya dönüştü. Statin ilaçları ile yapılan birkaç randomize klinik çalışma, kolesterol hipotezine güçlü bir destek sağlamaya devam ederken, kolesterol seviyelerini düşürmek için statinler dışındaki ilaçların kullanıldığı çok sayıda başka kolesterol düşürücü çalışma klinik bir fayda gösterememiştir.

Sorun şu ki, eğer kolesterol hipotezi gerçekten doğruysa, o zaman kolesterolü düşürmek için hangi ilacın kullanıldığı önemli değildir; herhangi bir kolesterol düşürme yöntemi klinik sonuçları iyileştirmelidir.

Ama görülen bu değil. LDL kolesterol düzeylerinin, niasin, ezetimib, safra asidi sekestranları, fibratlar, CETP inhibitörleri, menopoz sonrası kadınlarda hormon replasman tedavisi ve düşük yağlı diyetlerle önemli ölçüde ve önemli ölçüde düştüğü çalışmalar, genellikledeğil gelişmiş kardiyovasküler sonuçlar gösterebildi. Aslında, bu denemelerin bazılarında, iyileştirilmiş kolesterol seviyelerine rağmen, tedavi ile önemli ölçüde daha kötü bir kardiyovasküler sonuç görülmüştür.

Şimdiye kadar yapılan kolesterol düşürücü denemelerin genel bir özeti olarak, kolesterol düzeylerini statinlerle düşürmenin kardiyovasküler sonuçları iyileştirdiğini, ancak diğer müdahalelerle düşürmenin sağlamadığını söylemek doğrudur. Bu sonuç, statin tedavisi ile görülen kolesterol düşürmenin faydalarının statinlerin kendilerine özgü olduğunu ve sadece LDL kolesterolü düşürmekle tamamen açıklanamayacağını güçlü bir şekilde göstermektedir. Bu nedenle, kolesterol hipotezi, en azından klasik haliyle, şimdi ciddi bir şüphe içindedir.

Kolesterol hipoteziyle ilgili artan şüpheler, kolesterol tedavisine ilişkin yeni kılavuzların yayınlanmasıyla 2013 yılında kamuoyuna duyuruldu. Önceki kolesterol kılavuzlarından büyük bir kopuşta, 2013 sürümü LDL kolesterolü belirli hedef seviyelere düşürme önerisinden vazgeçti. Bunun yerine, kılavuzlar sadece hangi kişilerin statinlerle tedavi edilmesi gerektiğine karar vermeye odaklandı. Aslında, çoğu hasta için, bu kılavuzlar genellikle kolesterolü düşürmek için statin olmayan ilaçların kullanılmaması önerilir. En azından zımnen, bu kılavuzlar klasik kolesterol hipotezini terk etti ve bu nedenle kardiyoloji camiasında muazzam tartışmalar yarattı.

Kolesterol Hipotezini Tamamen Bırakma Vakası

Kolesterol hipotezinin öldüğünü beyan etme durumu şu şekildedir: Eğer yüksek LDL kolesterol gerçekten aterosklerozun doğrudan bir nedeni ise, o zaman herhangi bir yöntemle LDL kolesterol seviyelerini düşürmek kardiyovasküler sonuçları iyileştirmelidir.Ancak, birçok farklı kolesterol düşürücü ajan kullanılarak yapılan çok sayıda kolesterol düşürücü klinik denemeden sonra, bu beklenen sonuç görüldüğü gibi değildir. Yani kolesterol hipotezi yanlış olmalı.

Statinler, kolesterol düşürücü tedavi söz konusu olduğunda özel bir durumu temsil eder. Statinlerin, kolesterol seviyelerini düşürmenin yanı sıra kardiyovasküler sistem üzerinde pek çok etkisi vardır ve bu diğer etkiler (birlikte alındığında aterosklerotik plakların stabilize edilmesine yöneliktir), gerçek klinik yararlarının çoğu olmasa da çoğunu açıklayabilir. Bu diğer plak stabilize edici özelliklere sahip olmadan kolesterolü düşüren ilaçlar bu tür bir fayda sağlamıyor gibi görünmektedir. Bu nedenle statinlerin, kolesterol düzeylerini düşürerek kardiyovasküler riski gerçekten iyileştirmediğini, bunun yerine bu diğer kolesterol dışı etkiler yoluyla bunu yapıyor olabileceğini varsaymak mantıklıdır.

Pek çok doktor ve oldukça fazla sayıda kolesterol uzmanı bu düşünceyi kabul etmeye ve kolesterol hipotezini tamamen terk etmeye hazır görünüyor.

Sadece Kolesterol Hipotezini Revize Etme Vakası

Diğer uzmanlar - muhtemelen çoğunluk - kolesterol seviyelerinin o kadar önemli olmadığı fikrine hâlâ kesinlikle katılmıyorlar. Bu görüşü, nasıl keserseniz çekin, aterosklerotik kardiyovasküler hastalık söz konusu olduğunda kolesterolün önemli olduğu gerçeği nedeniyle savunuyorlar.

Aterosklerotik plaklar basitçe kolesterol ile yüklenir. Plaklarda son bulan kolesterolün LDL parçacıkları tarafından oraya taşındığına dair güçlü kanıtlarımız var. Dahası, kandaki LDL kolesterolü çok düşük seviyelere düşürdüğünüzde, aterosklerotik süreci tersine çevirmeye ve plakların küçülmesine neden olabileceğinize dair en azından bazı kanıtlar vardır. Bu kanıtlar göz önüne alındığında, kolesterol seviyelerinin önemli olmadığını iddia etmek için çok erken görünüyor.

Orijinal kolesterol hipotezinin oldukça açık bir şekilde gözden geçirilmesi gerekse de, hipotezlerin doğası budur. Bir hipotez, çalışan bir modelden başka bir şey değildir. Daha fazlasını öğrendikçe modeli değiştirirsiniz. Bu mantıkla, kolesterol hipotezinin gözden geçirilme zamanı, terk edilmeye değil.

Neye Revize Edildi?

Aterosklerotik plakların oluşumunda kolesterolün önemli olduğu kesindir. Kandaki artmış LDL kolesterolü ateroskleroz riskiyle güçlü bir şekilde ilişkili olsa da, hikayede kan seviyelerinden daha fazlası olduğu da açıktır.

Neden yüksek LDL kolesterol seviyelerine sahip bazı insanlar hiçbir zaman önemli ateroskleroz geliştirmez? Neden "normal" LDL kolesterol seviyelerine sahip bazı kişilerde yaygın kolesterol dolu aterosklerotik plaklar var? LDL kolesterol düzeylerini bir ilaçla düşürmek sonuçları iyileştirirken, başka bir ilaçla LDL düzeylerini düşürmek neden iyileştirmez?

Artık önemli olanın tek başına kolesterol kan seviyeleri olmadığı, aynı zamanda kolesterolü taşıyan lipoprotein partiküllerinin türü ve davranışı olduğu oldukça açıktır. Özellikle, çeşitli lipoprotein partiküllerinin plak oluşumunu teşvik etmek (veya geciktirmek) için kan damarlarının endotelyumuyla nasıl ve ne zaman etkileşime girdiğidir. Örneğin, artık LDL kolesterol partiküllerinin farklı "aromalarda" geldiğini biliyoruz. Bazıları küçük, yoğun partiküllerdir ve bazıları büyük, "kabarık" partiküllerdir, birincisinin ateroskleroz üretme olasılığı ikincisinden çok daha fazladır. Ayrıca, oksitlenen LDL partikülleri, kardiyovasküler sağlık için nispeten toksiktir ve aterosklerozu kötüleştirme olasılığı çok daha yüksektir. LDL partiküllerimizin yapısı ve "davranışı", aktivite seviyelerimizden, yediğimiz diyet tipinden, hormon seviyelerimizden, reçete ettiğimiz ilaçlardan ve muhtemelen henüz tanımlanmamış diğer faktörlerden etkileniyor gibi görünüyor.

Bilim adamları, çeşitli lipoprotein parçacıkları ve bunların çeşitli şekillerde ve farklı koşullar altında davranmalarına neden olan şey hakkında hızla daha çok şey öğreniyorlar.

Bir noktada, LDL, HDL ve diğer lipoproteinlerin davranışları hakkındaki yeni öğrendiklerimizi dikkate alan yeni, gözden geçirilmiş bir kolesterol hipotezine sahip olacağız - taşıdıkları kolesterolün ne zaman ve ne kadar plaklara dahil edileceğini belirleyen davranışlar. . Ve bu tür gözden geçirilmiş bir hipotez (faydalı olacak), kardiyovasküler hastalığı azaltmak için bu lipoproteinlerin davranışlarını değiştirmenin yeni yollarını önerecektir.

PCSK9 İnhibitörleri Nedir?

Bazı uzmanlar, şimdi PCSK9 inhibitörleri ile bildirilen klinik sonuçların kolesterol hipotezini kurtardığını ve özellikle, bu sonuçların ışığında kolesterol hipotezinde herhangi bir revizyona gerek olmadığını iddia ettiler.

Bu deneyler gerçekten de, maksimal statin tedavisine bir PCSK9 inhibitörü eklendiğinde, ultra düşük LDL kolesterol seviyelerine tipik olarak ulaşıldığını ve bu düşük kolesterol seviyeleri ile klinik sonuçlarda önemli bir iyileşme görüldüğünü gösterdi.

Ancak bu sonuç, klasik kolesterol hipotezinin bu şekilde yeniden kurulduğu anlamına gelmez. Sonuçta, bu denemelerde incelenen kişiler hala yüksek doz statin tedavisi alıyor ve bu nedenle statin ilaçlarının sağladığı tüm "ekstra" plak stabilize edici faydaları alıyorlardı. Dolayısıyla, klinik tepkileri "saf" kolesterol düşürmeye bağlı değildi. Ayrıca, PCSK9 ilaçları + statinlerle elde edilen olumlu sonuçlar, diğer ilaçlarla ve diğer yöntemlerle kolesterolün düşürülmesinin genellikle bir fayda göstermediği gerçeğini ortadan kaldırmaz.

Şu anda PCSK9 inhibitörleri ile görülen sonuçlara rağmen, kolesterol hipotezi klinik çalışmalarda gözlemlenenleri yeterince açıklamamaktadır.

Sonuç olarak

Açık görünen şey, klasik kolesterol hipotezinin (kolesterol seviyeniz ne kadar düşükse riskiniz de o kadar düşüktür), kolesterol düşürücü denemelerde gördüğümüz sonuçların aralığını veya kolesterolle ilgili azaltma yöntemlerimizi açıklamak için çok basittir. kardiyovasküler risk.

Bu arada, uzmanlar, onlarca yıldır bize dayandırdıkları hipotezin tamamen geçersiz olduğu, ancak henüz yerine geçmeye hazır değiller.

Bunu akılda tutarak, yaşam tarzı değişikliklerinin ve lipit düşürücü ilaçlar dahil olmak üzere koroner hastalığı tedavi etmek için reçete edilen ilaçların kanıtlanmış faydaları olduğunu hatırlamanız önemlidir. İlk önce doktorunuzla konuşmadan bir tedaviyi asla bırakmayın.