Tom Werner / Getty Images
Reçeteli ilaç teminatı, kapsamlı bir sağlık sigortası planının önemli bir parçasıdır. Ancak ilaç fiyatları yükseldikçe, birçok sigorta şirketi neyi karşılayacakları ve kapsamayacakları konusunda daha fazla kısıtlama getirdi. Bu, reçeteli ilaç teminatı olan bir plana kayıtlı olan Amerikalıların bile cepten önemli maliyetlere maruz kalabileceği anlamına gelir.
CDC'ye göre, yetişkinlerin% 48,4'ü son 30 gün içinde en az bir reçeteli ilaç kullanmıştır,% 24'ü üç veya daha fazla kullanmıştır ve% 12,6'sı beş veya daha fazla kullanmıştır.
Kişi başına esasına göre, ABD'deki enflasyona göre ayarlanmış perakende reçeteli ilaç harcamaları, 1960'ta 90 dolardan 2017'de 1.025 dolara çıkarak son altmış yılda patladı.
Sağlık reformu
Bir HealthPocket analizine göre, Ekonomik Bakım Yasası'ndan (ACA) önce, bireysel / aile sağlık sigortası planlarının yaklaşık% 20'si reçeteli ilaçları kapsamıyordu. ACA, reçeteli ilaç kapsamını da içeren temel sağlık yararları standardı belirledi Kanunun yürürlüğe girdiği 2014 yılından bu yana tüm yeni bireysel ve küçük grup sağlık planlarında.
En az 51 (çoğu eyalette) veya 101 çalışanı (birkaç eyalette) içeren büyük grup planlarının, önleyici bakım dışında ACA'nın temel sağlık faydalarını kapsaması gerekli değildir. Bununla birlikte, bu planların büyük çoğunluğu reçeteli ilaç teminatı sağlamaktadır.
Sigorta Reçeteleri Nasıl Karşılar?
Sağlık planlarının reçeteli ilaçları nasıl kapsadığı konusunda çok farklılıklar vardır ve kurallar eyaletten eyalete değişebilir. Reçeteyle satılan ilaçları kapsamak için sağlık planlarının kullanabileceği çeşitli fayda tasarımları vardır:
- Copays: Reçeteler için Copays, başlangıçtan itibaren reçeteler için ödediğiniz belirli bir tutardır. Kopyalar, tipik olarak planın formülüne göre katmanlar halinde belirlenir. Örneğin, bir plan, Tier 1 / Tier 2 / Tier 3 ilaçlar için, düşülebilir veya başka bir maliyet paylaşımı olmaksızın sırasıyla 10 ABD Doları / 25 ABD Doları / 50 ABD Doları ücret alabilir.
- Koasürans: Madeni para sigortası ile reçete maliyetinin bir yüzdesini ödersiniz ve geri kalanını sigorta karşılar.Bu genellikle 80/20 veya 70/30 bölünmedir, yani% 20 veya% 30 ödersiniz ve geri kalanını sigortanız karşılar. Madeni para sigortalı birçok plan, indirilebilir tutarınızı karşılayana kadar tam fiyat ödemenizi ve ardından tam maliyetin yalnızca bir yüzdesini ödemenizi gerektirir. Bununla birlikte, bazı madeni para güvence planları, sadece indirilebilir olana kadar yüzdeyi gerektirir, ardından% 100 reçeteleri kapsar.
- Reçeteden düşülebilir: Reçeteden düşülebilen bir reçete, tıbbi bir muafiyetten ayrıdır ve kapsam başlamadan önce karşılanması gerekir. İndirilebilir miktar karşılandığında, genellikle ilaç kademesine göre belirlenen bir ek ödeme uygulanır. Örneğin, bir planda 3.500 $ 'lık tıbbi muafiyete ek olarak 500 $' lık reçeteli ilaç indirilebilir olabilir.
- Entegre indirilebilir: Entegre bir düşülebilir, hem tıbbi hem de reçete maliyetlerini içerir. Tam muafiyet karşılandıktan sonra, reçete kopyaları veya madeni para sigortası uygulanır.
- Cepten çıkan maksimum, reçeteleri içerir: Plan büyükanne veya büyükbaba olmadığı sürece, toplam ağ içi cepten harcamayı her yıl federal hükümet tarafından belirlenen bir seviyeden daha fazla olmayacak şekilde sınırlaması gerekecektir ( 2021 için tek kişi için 8.550 dolar ve aile için 17.100 dolar); hem reçete hem de tıbbi maliyetler bu limite dahil edilmelidir. Bununla birlikte, bu planlardaki entegre ilaç teminatı, planın cepten çıkma limitine dahil edilmediğinden, Medicare Advantage planları için kurallar farklıdır.
Formüler
Formüler, sağlık planınızın kapsayacağı ilaçların listesidir. Sağlık sigortacılarının, çeşitli eyalet ve federal kurallara uymaları gerekmesine rağmen, kendi formülerlerini geliştirmelerine ve gerektiği şekilde ayarlamalarına izin verilmektedir.
Formüler içinde, ilaçlar, en düşük maliyetli ilaçlar tipik olarak Kademe 1'de ve en pahalı ilaçlar daha yüksek kademede olacak şekilde kademelere ayrılır.
En üst düzey ilaçlar, enjekte edilebilirler ve biyolojikler dahil olmak üzere özel ilaçlar olma eğilimindedir. Bu ilaçlar için, tüketicinin genellikle bir madeni para sigortası ödemesi gerekecektir. Bazı eyaletlerin, ilaçları uygun fiyatlı tutmak amacıyla üyelerin özel ilaçlar için ne kadar ödeme yapmasını gerektirebileceği konusunda kısıtlamalar vardır.
Gereksinimler
ACA kapsamında, aşağıdakileri kapsayacak bir plan formülerine ihtiyaç vardır:
- Her ABD Farmakopesi kategorisinde ve sınıfında en az bir ilaç
- Eyalet tarafından seçilen karşılaştırma planı ile her kategori ve sınıftaki aynı sayıda ilaç
Bir eczane ve terapötik (P&T) komitesi de formülün kapsamlı ve uyumlu olmasını sağlamaktan sorumlu olmalıdır.
Her genel ilaç kategorisinin kapsanması gerekmesine rağmen, belirli ilaçların her plan tarafından kapsanması gerekmez.
Bir örnek insülindir. Her plan hızlı etkili insülini kapsamalıdır. Bununla birlikte, bir plan Novo Nordisk'in NovoLog'u (insülin aspart) gibi tercih ettiği markayı kapsayabilir, ancak Lilly's Humalog'u (insülin lispro) kapsamayabilir.
Aynı kavram doğum kontrolü için de geçerlidir. ACA sağlık planlarının kadınlar için FDA onaylı tüm doğum kontrol yöntemlerini tam olarak kapsamasını (yani, prim, teminatsız veya muafiyetler olmadan) gerektirmesine rağmen, her sağlık planı, her bir tipte hangi belirli doğum kontrol yöntemlerini kapsayacağına karar verebilir ve maliyet gerektirebilir. -diğerleri için paylaşım (ya da onları hiç kapsamama).
İlacınız garanti kapsamında değilse ve siz ve doktorunuz bunun sağlığınız için gerekli bir ilaç olduğuna inanıyorsanız, itirazda bulunabilirsiniz.
Kısıtlamalar
Çoğu formülün belirli ilaçları sınırlandıran veya kısıtlayan prosedürleri vardır. Yaygın kısıtlamalar şunları içerir:
- Ön yetki: Belirli reçeteleri doldurmadan önce önceden izin almanız gerekebilir, bu da doktorunuzun reçeteyi kapsam onaylanmadan önce sigortanıza sunması gerektiği anlamına gelir.
- Kaliteli bakım dozajı: Sağlık planınız, kapsamı onaylamadan önce miktarın ve dozajın FDA'nın önerileriyle tutarlı olmasını sağlamak için reçetelerinizi kontrol edebilir.
- Adım tedavisi: Bazı planlar, daha pahalı bir ilacın kapsamını onaylamadan önce daha ucuz bir ilaç denemenizi gerektirebilir.
Medicare
Özel sağlık sigortası planlarından farklı olarak, Orijinal Medicare (Medicare Bölüm A ve B) reçeteli ilaçları kapsamaz. Medicare Kısım D, Medicare'e kayıtlı kişilere reçete kapsamı sağlamak için 2003 yılında kurulmuştur ve özel bir reçete planı satın almayı gerektirir.
Medicare için uygun olduğunuzda, tipik olarak 65 yaşında olan (veya engellilik niteliklerini karşılıyorsanız daha genç olan) reçete sigortası almanın birkaç yolu vardır. Seçenekler şunlardır:
- Orijinal Medicare ile birlikte kullanılabilen bağımsız bir Medicare Kısım D Reçeteli İlaç Planı
- Kısım D reçeteli ilaç kapsamını içeren bir Medicare Advantage planı (bu Medicare Advantage planları MAPD olarak bilinir)
- Medicaid'den (teminat Kısım D yoluyla olacaktır) veya işvereninizden veya bir eşin işvereninden ek teminat (Bölüm D kapsamı ile karşılaştırılabilir olduğu düşünülen emekli teminatı dahil).
Medicaid
Medicaid, düşük gelirli ve nispeten az varlığa sahip bireyler ve aileler için tıbbi yardım için ödeme yapan ortak bir Federal-Eyalet programıdır. Reçeteli ilaçlar her eyalette Medicaid ile kaplıdır ve alıcılar ya küçük bir copay ya da hiçbir şey ödemezler.
Bununla birlikte, Medicaid ve Medicare için çifte hak sahibi olan kişiler, Medicare Part D aracılığıyla reçeteli ilaç teminatı alırlar. Medicare, Medicaid katılımcıları için reçete planı için prim ve maliyet paylaşımının çoğunu ödeyen bir Ekstra Yardım programı sunar.
Diğer seçenekler
Reçeteli ilaçları kapsamayan büyükanneli veya büyükbabalı bir planınız varsa veya sigortalı değilseniz, bağımsız reçeteli ilaç sigorta planları ve indirim planları mevcuttur.
Bu planlar sigorta şirketleri, eczaneler, ilaç üreticileri veya AARP gibi savunuculuk / üyelik kuruluşları tarafından sunulabilir.
Bağımsız İlaç Kapsamı
Reçeteli ilaç sigortası bağımsız bir plan olarak mevcuttur. Sağlık sigortasına benzer şekilde çalışır: Yıllık bir prim ödersiniz ve ardından eczanede bir copay veya koinurans maliyetiniz olur.
Bu planlar genellikle büyük işverenler aracılığıyla sunulur veya kendi başınıza bir poliçe satın alabilirsiniz. En iyi bilinen bağımsız plan türü Medicare Kısım D'dir, ancak özel olarak yürütülen planlar mevcuttur. Bu tür bir plan düşünüyorsanız, neyin kapsandığını öğrenmek için küçük yazıları çok dikkatli bir şekilde okuyun.
İlaç İndirim Planı
Sigorta olmasa da, ilaç indirim planları bu bağlamda bilinmeye değer çünkü cepten maliyetler söz konusu olduğunda boşluğu doldurmanıza yardımcı olabilirler.
Planlar genellikle zincir eczaneler ve ilaç üreticileri tarafından sunulur. Bir indirim planında, kupon kullanmaya benzer şekilde, toplam maliyetten bir yüzde verilir. Genellikle aylık veya yıllık bir ücret ödersiniz ve eczacınıza göstermeniz için bir kart alırsınız. Refill Wise gibi bazı planların kullanımı ücretsizdir ancak yalnızca belirli eczanelerde işe yarar.
Pahalı bir reçeteye ihtiyacınız varsa, ilaç indirim planı için üreticinin web sitesini kontrol edin. Bazı kuponlar yalnızca kullanım için mevcutturolmadansigorta, diğerleri ise copay veya madeni para sigortası maliyetini karşılayabilir.
İndirimli bir planla bile, yüksek maliyetli ilaçlar için önemli bir miktar ödeyebilirsiniz.
Verywell'den Bir Söz
Reçeteler pahalıdır ve yeterli kapsama sahip olmak, ilaçlarınızı karşılayabilmekle onsuz yapmak arasında fark yaratabilir. Reçetelerinizi ödemekte güçlük çekiyorsanız, reçete yardım programları size yardımcı olabilir.
Neden belirli bir reçeteye ihtiyacınız olduğu ve daha uygun fiyatlı bir seçeneğin uygun bir alternatif olup olmayacağı konusunda her zaman net olduğunuzdan emin olun. Seçenekleriniz hakkında doktorunuzla konuşun.
