Bir PPO sağlık sigortası planına kaydolmayı düşünüyor musunuz? Nasıl çalıştığını anlayarak ihtiyaçlarınıza uygun olduğundan emin olun. Zaten bir PPO'ya kayıtlı mısınız? Nasıl çalıştığını anlamak, sağlık sigortanızı etkili bir şekilde kullanmanıza ve pahalı hatalardan kaçınmanıza yardımcı olacaktır.
Jose Luis Pelaez Inc / Getty ImagesPPO'ları anlama
PPO, tercih edilen sağlayıcı organizasyonu anlamına gelir.PPO'lar bu adı aldı çünkü sizin kullanmanızı tercih ettikleri sağlık hizmeti sağlayıcılarının listelerine sahipler. Sağlık bakımınızı bu tercih edilen sağlayıcılardan alırsanız, daha az ödersiniz.
PPO'lar, uzak kuzenleri, sağlık bakım kuruluşları veya HMO'lar gibi bir tür yönetilen bakım sağlık sigortası planıdır. POS (hizmet noktası) ve EPO (özel sağlayıcı organizasyonu) dahil olmak üzere diğer yönetilen bakım planı türleri.
Yönetilen Sağlık Hizmetleri Planları Maliyetleri Nasıl Düşürür?
Tüm yönetilen bakım sağlık planlarının, sağlık bakımınızı nasıl almanız gerektiğine dair kuralları vardır. Bunlar, ağ içinde kalmanız gerekip gerekmediği, bir birinci basamak sağlık hizmeti sağlayıcısından sevk almanız gerekip gerekmediği ve belirli hizmetler için önceden izin almanız gerekip gerekmediği gibi konuları içerir. Yönetilen bir bakım planının kurallarına uymazsanız, ya bu bakım için ödeme yapmaz ya da bakım maliyetinin daha büyük bir kısmını kendi cebinizden ödemek zorunda kaldığınızda cezalandırılırsınız.
Yönetilen bakım sağlık planları, sağlık hizmeti maliyetlerini kontrol altında tutmak için bu kurallara sahiptir. Kurallar bunu genellikle iki ana yolla yapar:
- Sağlık hizmetlerinizi yalnızca tıbbi olarak gerekli olan veya koruyucu bakım gibi uzun vadede sağlık hizmeti maliyetlerinizi düşüren şeylerle sınırlarlar.
- Sağlık hizmetlerini nereden alabileceğinizi sınırlarlar ve ağlarındaki sağlayıcılarla indirim pazarlığı yaparlar.
Bir PPO Nasıl Çalışır?
PPO'lar aşağıdaki şekillerde çalışır:
Maliyet paylaşımı: Kısmen ödersiniz; PPO bir kısmını öder. Bir PPO, maliyetleri kontrol altında tutmaya yardımcı olmak için maliyet paylaşımını kullanır. Doktora göründüğünüzde veya sağlık hizmetlerini kullandığınızda, bu hizmetlerin maliyetinin bir kısmını muafiyet, madeni para sigortası ve ek ödeme şeklinde kendiniz ödersiniz. Maliyet paylaşımı, aldığınız sağlık hizmetlerine gerçekten ihtiyacınız olduğundan emin olmak için bir PPO sisteminin parçasıdır. Bakımınız için bir şey, hatta küçük bir ek ödeme yapmanız gerektiğinde, gereksiz hizmetleri anlamsızca kullanma olasılığınız azalır. Bununla birlikte, Uygun Fiyatlı Bakım Yasası sayesinde, büyükbaba olmayan planlar belirli önleyici hizmetler için herhangi bir maliyet paylaşımı gerektiremez.
Maliyet paylaşımı, bakımınızın maliyetini dengelemeye yardımcı olur. Bakımınız için ne kadar çok ödeme yaparsanız, sağlık sigortası planınız o kadar az öder ve aylık prim ücretlerini o kadar düşük tutabilir.
Sağlayıcı ağları: Bir PPO'nun sağlayıcı ağını kullanıyorsanız, daha az ödersiniz. Bir PPO, indirim pazarlığı yaptığı bir sağlık hizmeti sağlayıcıları ağının kullanımıyla sağlık hizmetlerini kimden veya nereden aldığınızı sınırlar. Bir PPO'nun ağı sadece doktorları değil, laboratuvarlar, röntgen tesisleri, fizik tedavi uzmanları, tıbbi ekipman sağlayıcıları, hastaneler ve ayakta tedavi merkezleri gibi akla gelebilecek her tür sağlık hizmetini içerir.
PPO, bakımınızı ağdan çıkardığınızda size daha yüksek indirilebilir ve daha yüksek copaylar ve / veya madeni para sigortası uygulayarak bakımınızı sağlayıcı ağından almanız için bir teşvik sağlar. Örneğin, bir ağ içi hekimi görmek için 40 dolarlık bir ödemeniz olabilir, ancak ağ dışı bir hekimi görmek için% 50 oranında bir koinasürans ücreti alabilirsiniz. Ağ dışı doktor o ofis ziyareti için 250 ABD doları ücret alırsa, ağ içi bir doktor kullansaydınız 40 ABD doları tutarındaki ortak ödeme yerine 125 ABD doları ödersiniz. Ağ dışında bakım görüyorsanız, cepten çıkabilecek maksimum miktar genellikle en az iki kat daha yüksektir. Bazı durumlarda, ağ dışı bakım için cepten maksimum bir miktar yoktur, bu da hastanın ücretlerinin bir üst sınır olmadan artmaya devam edebileceği anlamına gelir (ACA'nın cepten çıkma maliyetlerine ilişkin sınırları yalnızca ağ maliyetleri).
Ek olarak, ağ dışı sağlayıcılar, ağ dışı sağlayıcının sahip olmadığı için sağlık planınızın gerektirdiği maliyet paylaşımını zaten ödemiş olsanız bile, PPO'nuz talebin bir kısmını ödedikten sonra sizi faturalandırabilir. Sigortacınız ile bir sözleşme yapmanız ve sigortacının geri ödeme oranlarını tam ödeme olarak kabul etmesi gerekmez.
Yine de, ağ dışı sağlık hizmeti sağlayıcılarını kullandığınızda daha fazla ödeme yapsanız da, bir PPO'nun avantajlarından biri, ağ dışı sağlayıcıları kullandığınızda, PPO'nun en azından bu hizmetlerin maliyetine bir katkıda bulunmasıdır. Bu, bir PPO'nun bir HMO'dan farklı olma yollarından biridir. Acil bir durum olmadıkça, bakımınızı ağın dışına çıkarırsanız, bir HMO hiçbir şey ödemez.
Ön yetkilendirme: Çoğu durumda, bir PPO, acil olmayan hizmetleri önceden yetkilendirmenizi gerektirecektir. Ön yetkilendirme, bir PPO'nun yalnızca gerçekten gerekli olan sağlık hizmetleri için ödeme yaptığından emin olmasının bir yoludur, bu nedenle sigortacılar, pahalı testler, prosedürler veya tedaviler yaptırmadan önce ön izin almanızı isteyebilir. PPO önceden izin gerektiriyorsa ve bunu alamazsanız, PPO talebinizi reddedebilir. Bu nedenle, belirli tıbbi hizmetleri almadan önce önceden izin almanız gerekip gerekmediğini anlamak için poliçenizin ayrıntılarını okumanız önemlidir.
PPO'lar hangi testler, prosedürler, hizmetler ve tedaviler için ön izin gerektirdiklerine göre farklılık gösterir, ancak pahalı herhangi bir şey veya farklı bir şekilde daha ucuza gerçekleştirilebilecek herhangi bir şey için ön izne ihtiyaç duyacağınızdan şüphelenmelisiniz. Örneğin, önceden izin almadan doldurulan eski jenerik ilaçlar için reçeteler alabilirsiniz, ancak aynı durumu tedavi etmek için pahalı bir markalı ilaç için PPO'nuzdan izin almanız gerekebilir.
Siz veya doktorunuz PPO'dan ön izin istediğinde, PPO muhtemelen bu teste, servise veya tedaviye neden ihtiyacınız olduğunu bilmek isteyecektir. Temelde, bu bakıma gerçekten ihtiyacınız olduğundan ve aynı hedefi gerçekleştirmenin daha tutumlu bir yolu olmadığından emin olmaya çalışıyor. Örneğin, ortopedi cerrahınız diz ameliyatınız için ön izin istediğinde, PPO'nuz önce fizik tedaviyi denemenizi isteyebilir. Fizik tedaviyi denerseniz ve bu sorunu çözmezse, PPO devam edebilir ve diz ameliyatınız için ön yetki verebilir.
PCP gereksinimi yok: HMO'lardan farklı olarak, PPO'lu bir birinci basamak hekimine (PCP) sahip olmanız gerekmez. Bir PCP'den yönlendirme olmadan doğrudan bir uzmana gitmekte özgürsünüz. Yine de duruma bağlı olarak, sigorta şirketinizden önceden izin almanız gerekebilir, bu nedenle, her ihtimale karşı tıbbi bir randevu almadan önce PPO'nuzla iletişime geçmek isteyebilirsiniz.
PPO ile Diğer Sağlık Sigortası Türleri Arasındaki Fark
HMO'lar, özel sağlayıcı kuruluşları (EPO'lar) ve hizmet noktası (POS) planları gibi yönetilen bakım planları, PPO'lardan ve birbirinden çeşitli şekillerde farklılık gösterir. Bazıları ağ dışı bakım için ödeme yapar; bazıları yapmaz. Bazılarının minimum maliyet paylaşımı vardır; diğerlerinin büyük muafiyetleri vardır ve önemli miktarda teminat ve mükellefiyet gerektirir. Bazıları bir birinci basamak hekiminin (PCP) bekçiniz olarak hareket etmesini gerektirir ve yalnızca PCP'nizden bir sevk ile sağlık hizmetleri almanıza izin verir; diğerleri yapmaz. Ek olarak, PPO'lar genellikle daha pahalıdır çünkü size daha fazla seçim özgürlüğü sağlarlar.
